Приложение 2. Заявление

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Назначение и выплата муниципального
пособия неработающим родителям
(иным законным представителям),
воспитывающим детей-инвалидов в
неполных малообеспеченных семьях"

                                                                    Форма

                Начальнику Управления социальной защиты

                населения _______________________________________________

                              (муниципальный район, городской округ)

                от гр.___________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество без сокращений, а также статус

                   лица (мать, отец, другое лицо, являющееся законным

                         представителем несовершеннолетнего)

                _________________________________________________________

                     (сведения о документе, удостоверяющем личность

                (вид документа, удостоверяющего личность, серия и номер

                    документа, кем выдан документ, дата его выдачи)

                зарегистрированной(-ого) по адресу:______________________

                _________________________________________________________

                 (почтовый индекс, наименование региона, района, города,

                  иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса,

                                         квартиры)

                место фактического проживания____________________________

                _________________________________________________________

                 (почтовый индекс, наименование региона, района, города,

                  иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса,

                                         квартиры)

                адрес электронной почты _________________________________

                контактный телефон ______________________________________

                                Заявление

     Прошу назначить мне  муниципальное  пособие  неработающим  родителям

(иным законным представителям), воспитывающим детей-инвалидов в  неполных

малообеспеченных семьях, на ребенка _____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (указать Ф.И.О. ребенка-инвалида, дату его рождения)

Способ получения муниципального пособия (указать один из способов):

     1) через кассу УСЗН;

     2) через отделение почтовой связи _________________________________;

                                      (указать номер почтового отделения)

     3) на лицевой счет в _______________________________________________

      (указать сведения о реквизитах счета в банковском учреждении -

   наименование организации, в которую должно быть перечислено пособие,

     банковский идентификационный код (БИК), идентификационный номер

     налогоплательщика (ИНН) и код причины постановки на учет (КПП),

присвоенные при постановке на учет в налоговом органе по месту нахождения

 организации, номер счета заявителя, имеющего право на получение пособия)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

В составе семьи имею:

N п/п	Фамилия, имя, отчество члена семьи	Указание родственной связи	Дата рождения члена семьи
1.
2.
3.
4.

     Для назначения муниципального пособия неработающим  родителям  (иным

законным  представителям),  воспитывающим  детей-инвалидов   в   неполных

малообеспеченных семьях, предоставляю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество листов
1.	Копия документа, удостоверяющего личность заявителя
2.	Документ, удостоверяющий место жительства (пребывания) заявителя и ребенка
3.	Копия свидетельства о рождении ребенка
4.	Копия акта органа опеки и попечительства об установлении опеки (попечительства) над ребенком (в случае воспитания ребенка-инвалида опекуном (попечителем)
5.	Копия справки установленного образца, выданной федеральным государственным учреждением медико-социальной экспертизы, подтверждающей наличие инвалидности у ребенка
6.	Документ, подтверждающий, что родитель (иной законный представитель), воспитывающий ребенка-инвалида, не работает
7.	Копия документа, подтверждающего факт нахождения ребенка в неполной семье
8.	Документы, содержащие сведения о доходах родителя (иного законного представителя) ребенка-инвалида и несовершеннолетних, проживающих в семье заявителя, за последние 3 календарных месяца, предшествующих обращению
9.	Акт обследования материально-бытового положения семьи

     Среднедушевой доход семьи в месяц за период с "__"__________ 20__ г.

по "__"__________ 20__ г. составил ________________________ руб. ___ коп.

                                   (указать сумму прописью)

     Правильность  сообщаемых  сведений  подтверждаю.  Об  изменениях   в

составе семьи, доходах и появлении других  обстоятельств,  которые  могут

повлиять на выплату муниципального пособия неработающим  родителям  (иным

законным  представителям),  воспитывающим   детей-инвалидов  в   неполных

малообеспеченных семьях, обязуюсь сообщить в Управление социальной защиты

населения в срок, не превышающий 10 рабочих дней.

     Я  выражаю  согласие  на   обработку   своих   персональных   данных

Управлением социальной защиты населения в целях и объеме, необходимых для

назначения и выплаты муниципального пособия неработающим родителям  (иным

законным  представителям),  воспитывающим   детей-инвалидов  в   неполных

малообеспеченных семьях.

"___"__________ 20__ г.                             _____________________

                                                     (подпись заявителя)

Рег. N _______________________________ от "___"____________ 20__ г.

Специалист, принявший заявление ______________ /________________________/

                                   (подпись)       (фамилия, инициалы)

_________________________________________________________________________

                           Расписка-уведомление

     Заявление и документы от ___________________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество заявителя)

на   предоставление   муниципальной   услуги   "Назначение   и    выплата

муниципального   пособия   неработающим    родителям    (иным    законным

представителям),     воспитывающим     детей-инвалидов     в     неполных

малообеспеченных  семьях"   приняты _______________  20___ г.   Заявление

зарегистрировано за N ____________.

Специалист, принявший заявление _______________ /_______________________/

                                   (подпись)       (фамилия, инициалы)