Примерная форма заявления о внесении в листок нетрудоспособности сведений о диагнозе заболевания (август 2026)

В [наименование медицинской организации]

от: [Ф. И. О. пациента]

адрес: [вписать нужное]

Заявление
о внесении в листок нетрудоспособности сведений о диагнозе заболевания

С [число, месяц, год] я нахожусь на лечении в данном медицинском учреждении, лечащий врач [Ф. И. О.].

В соответствии с п. 5 ст. 59 Федерального закона от 21.11.2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" при оформлении листка нетрудоспособности в целях соблюдения врачебной тайны указывается только причина временной нетрудоспособности (заболевание, травма или иная причина). По письменному заявлению гражданина в листок нетрудоспособности могут вноситься сведения о диагнозе заболевания.

На основании изложенного и руководствуясь п. 5 ст. 59 Федерального закона от 21.11.2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" прошу:

При оформлении мне листка нетрудоспособности внести в него сведения о диагнозе заболевания.

[подпись] [Ф. И. О.]

[число, месяц, год]