Приложение 5. Решение об отказе в возмещении расходов, связанных с приобретением противоклещевого иммуноглобулина для детей и подростков

Приложение 5
к Административному регламенту
предоставления Управлением социальной
защиты населения администрации
города Трехгорного муниципальной услуги
"Возмещение расходов, связанных с
приобретением противоклещевого иммуноглобулина
для детей и подростков в возрасте до 18 лет"

                       Управление социальной защиты

                населения администрации города Трехгорного

                                 Решение

об отказе в возмещении расходов, связанных с приобретением противоклещевого

       иммуноглобулина для детей и подростков в возрасте до 18 лет

                     N _______________ от ___________

Гр ______________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

проживающая(-ий) по адресу: _____________________________________________

                                     (адрес заявителя)

обратилась(-лся) в: _____________________________________________________

                      (наименование органа социальной защиты населения)

За ______________________________________________________________________

на ребенка ______________________________________________________________

                        (Ф.И.О. ребенка, дата рождения)

Заявление принято ___________________"___" ___________ __________ года

Зарегистрировано за N __________________

     После рассмотрения заявления о  назначении  единовременной  денежной

выплаты вынесено решение об отказе в  возмещении  расходов,  связанных  с

приобретением противоклещевого иммуноглобулина для детей и  подростков  в

возрасте до 18 лет, на основании

__________________________________________________________________________

                   (причина отказа в возмещении расходов)

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Решение  об  отказе  может  быть  обжаловано   в   администрацию   города

Трехгорного или в судебном порядке.

Начальник УСЗН     _________________________

                       (подпись)

    М.П.

     Заявителю  возвращены  документы,  представленные   для   возмещения

расходов, связанных с приобретением противоклещевого иммуноглобулина

N п/п	Наименование документов	Отметка о представлении подлинника или копии	Количество экземпляров

Документы заявителю направлены "_______" ___________ года исх. N _________

                                           _______________________________

                                            (подпись должностного лица)