Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления Управлением социальной
защиты населения администрации
города Трехгорного муниципальной услуги
"Возмещение расходов, связанных с
приобретением противоклещевого иммуноглобулина
для детей и подростков в возрасте до 18 лет"

                                Начальнику Управления социальной защиты

                                населения администрации города Трехгорного

                                ___________________________________________

                               (фамилия, имя, отчества заявителя полностью)

                                ___________________________________________

                                адрес регистрации по месту жительства:

                                г. Трехгорный,

                                ул. ______________________ д .___ кв. _____

                                телефон __________________________)________

                                адрес электронной почты ___________________

                                паспорт ___________________________________

                                ___________________________________________

                                ___________________________________________

                                ИНН _______________________________________

                                СНИЛС _____________________________________

                              Заявление.

     Прошу возместить расходы, связанные с приобретением противоклещевого

иммуноглобулина для ребенка _____________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество ребенка, дата его рождения)

и перечислить ее разовым поручением через _______________________________,

                                        (указать наименование организации,

                                         осуществляющей доставку денежных

                                         средств гражданам на территории

                                         города Трехгорного)

       в _______ N _______ на счет ______________________________

       (указать наименование отделения банковского учреждения)

       Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

       Даю согласие на обработку  персональных  данных,  необходимых  для

предоставления муниципальной услуги.

       Дата обращения _____ ___________ г. Подпись ____________________

       ________________________________________________________________

       Документы принял _______________________________________________

       "___"__________ 20__ г. N _____

       Документы проверил _____________________________________________

       "___"__________ 20__ г.