Приложение. Заявка на предоставление в пользование геологической информации о недрах,обладателем которой является Челябинская область

Приложение
к порядку и условиям использования
геологической информации о недрах,
обладателем которой является
Челябинская область

(Образец)

                                          В Министерство имущества

                                          и природных ресурсов

                                          Челябинской области

   Заявка на предоставление в пользование геологической информации

      о недрах,обладателем которой является Челябинская область

1. Данные о заявителе:

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

(для юридического лица - наименование, организационно-правовая

форма, юридический и почтовый адреса, телефон; для физического

лица - фамилия, имя, отчество, данные документа, удостоверяющего

личность, почтовый адрес, телефон)

2. Цель получения геологической информации:

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

(пользование недрами, выполнение работ по государственному

контракту, научные, учебные и иные цели)

3. Перечень запрашиваемой информации (в соответствии  с каталогами

фондов   геологической  информации  с  указанием   вида  и способа

предоставления)

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

4. Имеется доступ к информации ограниченного доступа на  основании

_________________________________________________________________

           (с приложением копий разрешающих документов)

5. Обязуемся не разглашать полученную информацию и  не  передавать

ее третьим лицам.

6. Даю согласие на обработку персональных данных.

Дата

Подпись

Печать (при наличии)