Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Положению "О порядке распространения
наружной рекламы и информации на территории
Миасского городского округа"

                            Заявление N _____

     Прошу выдать  разрешение  на  установку  и  эксплуатацию   рекламной

конструкции по адресу: __________________________________________________

__________________________________________________________ для размещения

наружной рекламы.

Площадь    информационного    поля    (полей)    рекламной    конструкции

_______________ кв. метра

Оформленной в виде: _____________________________________________________

Наличие подсветки _______________________________________________________

Сроком __________________________________________________________________

кому (Ф.И.О. - для  физических  лиц  и  индивидуальных  предпринимателей,

организационно-правовая форма, наименование - для юридических лиц)

_________________________________________________________________________

адрес  регистрации  и  фактического  проживания,  адрес   местонахождения

(юридического и (или) фактического) _____________________________________

Ф.И.О. руководителя организации, телефон ________________________________

_________________________________________________________________________

Должность, Ф.И.О.  физического  лица  подавшего(-ей) заявление,  телефон,

факс, электронная почта: ________________________________________________

_________________________________________________________________________

Банковские реквизиты: Р/с __________________ в __________________________

БИК ________________________ к/с _________________ КПП __________________

КБК _________________________ ОКАТО _____________________________________

ИНН ___________________________

"____"______________________ 20__ г.        Подпись Заявителя ___________

                М.П.