Приложение. Анкета участника конкурса журналистских работ "Мир женщины", посвященного 20-летию образования Законодательного Собрания Челябинской области

Приложение

к Положению о конкурсе

журналистских работ

"Мир женщины", посвященном

20-летию образования

Законодательного Собрания

Челябинской области

              Анкета участника конкурса журналистских работ

             "Мир женщины", посвященного 20-летию образования

              Законодательного Собрания Челябинской области

I. Информация об авторе

1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________

2. Число, месяц, год рождения ___________________________________________

3. Домашний адрес с индексом ____________________________________________

4. Телефон, e-mail ______________________________________________________

5. Место работы, должность ______________________________________________

6. Паспортные данные: серия ________________ номер ______________________

кем выдан_______________________________________ дата выдачи ____________

7. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ______________________

8. Номер страхового свидетельства пенсионного фонда _____________________

II. Информация о журналистской работе

1. Номинация ____________________________________________________________

2. Тема _________________________________________________________________

3. Название журналистской работы ________________________________________

4.   Наименование   средства   массовой    информации,    опубликовавшего

журналистскую работу ____________________________________________________

5. Местонахождение редакции _____________________________________________

6. Фамилия, имя, отчество руководителя __________________________________

7. Телефоны, сайт, e-mail _______________________________________________