Приложение 1. Заявление о согласовании органом государственного контроля (надзора), органом муниципального контроля с органом прокуратуры проведения внеплановой выездной проверки юридического лица, индивидуального предпринимателя

Приложение 1
к административному регламенту
исполнения муниципальной функции
"Осуществление муниципального
жилищного контроля на территории
Снежинского городского округа"

                                        В  Прокуратуру ЗАТО г. Снежинск

                                        _________________________________

                                        (наименование органа прокуратуры)

                                        от администрации г. Снежинска,

                                        456770, г. Снежинск,

                                        ул. Свердлова, 24

                                        _________________________________

                                             (наименование органа

                                           государственного контроля

                                           (надзора), муниципального

                                             контроля с указанием

                                              юридического адреса)

                                                          (Типовая форма)

                                Заявление

   о согласовании органом государственного контроля (надзора), органом

   муниципального контроля с органом прокуратуры проведения внеплановой

   выездной проверки юридического лица, индивидуального предпринимателя

     1. В соответствии со статьей 10 Федерального закона  от  26  декабря

2008 г.  N  294-ФЗ  "О  защите  прав  юридических  лиц  и  индивидуальных

предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора)  и

муниципального контроля" (Собрание законодательства Российской Федерации,

2008, N 52, ст. 6249) просим согласия на проведение внеплановой  выездной

проверки в отношении

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование,   адрес   (место   нахождения)   постоянно    действующего

исполнительного органа юридического лица, государственный регистрационный

номер записи о государственной регистрации юридического лица/фамилия, имя

и (в случае, если имеется)  отчество,  место  жительства  индивидуального

предпринимателя,   государственный   регистрационный   номер   записи   о

государственной     регистрации     индивидуального      предпринимателя,

идентификационный номер налогоплательщика)

осуществляющего предпринимательскую деятельность по адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       2. Основание проведения проверки:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (ссылка на положение Федерального закона от 26 декабря 2008 г. N

 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей

  при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального

                                контроля")

3. Дата начала проведения проверки:

"__" ___________ 20 __ года.

4. Время начала проведения проверки:

"__" ___________ 20 __ года.

     (указывается в случае, если основанием проведения проверки  является

часть 12 статьи 10 Федерального закона от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ  "О

защите  прав  юридических  лиц  и  индивидуальных  предпринимателей   при

осуществлении  государственного  контроля  (надзора)   и   муниципального

контроля")

Приложения:  ____________________________________________________________

           ______________________________________________________________

           ______________________________________________________________

        (копия распоряжения или приказа руководителя, заместителя

     руководителя органа государственного контроля (надзора), органа

        муниципального контроля о проведении внеплановой выездной

          проверки. Документы, содержащие сведения, послужившие

             основанием для проведения внеплановой проверки)

________________________________   _________________  ___________________

(наименование должностного лица)      (подпись)          (фамилия, имя,

                                                       отчество(в случае,

                                                          если имеется))

М.П.

      Дата и время составления документа: _______________________________