Приложение

Приложение
к Положению о Премии
в сфере молодежной политики
города Челябинска в 2014 году

                                                                    Форма

                              Представление

  к награждению Премией в сфере молодежной политики города Челябинска в

                      2014 году (для физических лиц)

1. Фамилия ______________________________________________________________

Имя _____________________________________________________________________

Отчество ________________________________________________________________

2. Число, месяц, год рождения ___________________________________________

3. Место учебы/работы ___________________________________________________

4. Должность ____________________________________________________________

5. Образование, когда и какие образовательные учреждения окончил

_________________________________________________________________________

6. Специальность по диплому _____________________________________________

7.   Государственные,    отраслевые    награды,    присвоенные    звания,

государственные и областные премии (дата награждения или присвоения)

_________________________________________________________________________

8. Домашний адрес (с индексом), телефон (домашний, рабочий) _____________

_________________________________________________________________________

9. Серия и номер паспорта, когда и  кем  выдан  (приложить  копию  первой

страницы паспорта) ______________________________________________________

10. Номер страхового свидетельства пенсионного фонда ____________________

11. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) _____________________

Биографические данные, данные о трудовой  деятельности,  учебе  кандидата

соответствуют документам, удостоверяющим  личность,  записям  в  трудовой

книжке, документам об образовании.

Я, __________________________________________ при рассмотрении настоящего

представления даю согласие на обработку  (включая  сбор,  систематизацию,

накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),  использование)

принадлежащих  мне  персональных  данных  в  соответствии  с  Федеральным

законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Подпись кандидата __________________

Подпись руководителя органа, выдвинувшего кандидата _____________________

Место печати

                              Представление

  к награждению Премией в сфере молодежной политики города Челябинска в

           2014 году (для молодежных общественных организаций)

                                                                    Форма

1. Полное наименование организации ______________________________________

_________________________________________________________________________

2. Местонахождение организации __________________________________________

3. Дата регистрации организации (присвоения ОГРН)________________________

4. ОГРН организации _____________________________________________________

5. Свидетельство о государственной регистрации ЮЛ серия_____ N__________,

орган выдавший свидетельство ____________________________________________

______________________________, дата выдачи _____________________________

6. Данные руководителя организации:

Должность________________________________________________________________

Фамилия__________________________________________________________________

Имя______________________________________________________________________

Отчество_________________________________________________________________

Домашний адрес (с индексом), телефон (домашний, рабочий) ________________

_________________________________________________________________________

Серия и номер  паспорта,  когда  и  кем  выдан  (приложить  копию  первой

страницы паспорта)

_________________________________________________________________________

Номер страхового свидетельства пенсионного фонда ________________________

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) _________________________

Информация о деятельности организации в сфере молодежной политики  города

Челябинска, реализуемых проектах и программах

Подпись руководителя организации ______________