Приложение 2. Направление материала от больного с подозрением на особо опасную инфекцию

Приложение 2
к приказу
Министерства здравоохранения
Челябинской области и
Управления Роспотребнадзора
по Челябинской области
от 30 апреля 2014 г. N 677/121

                                                                    Форма

Направление материала от больного с подозрением на особо опасную инфекцию

    (форма прилагается к каждому образцу материала, направляемого для

                              исследования)

1) Лечебно-профилактическое учреждение, направляющее материал____________

2) Ф.И.О. больного ______________________________________________________

3) Гражданство __________________________________________________________

4) Дата рождения ________/________/__________ года

5) Область _________________, район______________________________________

город ________________________________ улица_____________________________

дом _____________ квартира ______________________________________________

6) Дата заболевания _________/_______________/__________года

7) Дата, время и место обращения за медицинской помощью _________________

_________________________________________________________________________

8) Предварительный диагноз ______________________________________________

9) Кем поставлен диагноз (Ф.И.О. врача, должность),  название  учреждения

здравоохранения _________________________________________________________

10)  Сведения   о   приеме   антибиотиков,   противовирусных   препаратов

(наименование, доза, длительность приема) _______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

11) Наличие вакцинации против подозреваемой инфекции_____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

12) Дата и время взятия материала для исследования ____/__________/____г.

13) Вид материала________________________________________________________

14) Пробы отбирали (Ф.И.О., должность, подпись)__________________________

_________________________________________________________________________

15*) Пробы доставил (Ф.И.О., должность, подпись)_________________________

_________________________________________________________________________

16*) Время доставки проб (дата, время)___________________________________

17*) Примечание

_________________________________________________________________________

                   (состояние доставленного материала)

18*) Подпись врача лаборатории___________________________________________

* Пункты 15-18 заполняются сотрудниками лаборатории