Приложение

Приложение
к Закону Челябинской области
"О внесении изменений в Закон
Челябинской области
"О выборах Губернатора
Челябинской области"
от 24 апреля 2014 г. N 689-ЗО

"Приложение 1
к Закону Челябинской области
"О выборах Губернатора
Челябинской области"

                         Лист поддержки кандидата

                  Выборы Губернатора Челябинской области

                        "___"________________ 20__года

                            (дата голосования)

     Я,_________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

_______________, ________________________________________________________

(дата рождения)           (статус лица: депутат представительного

_________________________________________________________________________

        органа муниципального образования с указанием наименования

  представительного органа, глава муниципального образования с указанием

     наименования должности, с указанием наименования муниципального

 образования, где осуществляют свои полномочия депутат представительного

 органа муниципального образования или избранный на муниципальных выборах

                    глава муниципального образования)

поддерживаю выдвижение избирательным объединением _______________________

_________________________________________________________________________

                (наименование избирательного объединения)

кандидата  на  должность  Губернатора  Челябинской   области   гражданина

Российской Федерации ____________________________________________________

________________________________________________________________________,

                 (фамилия, имя, отчество) (дата рождения)

работающего _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (место работы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего ____________________________________________________________

       (наименование субъекта Российской Федерации, района, города,

_________________________________________________________________________

   иного населенного пункта, где находится место жительства кандидата)

Фамилия, имя, отчество депутата представительного органа или главы муниципального образования	Дата рождения	Наименование представительного органа или наименование муниципального образования	Статус лица в органе местного самоуправления	Подпись	Дата внесения подписи	Время внесения подписи

     Удостоверительная   надпись   нотариуса    о    засвидетельствовании

подлинности подписи

     Примечание.  В  случае  наличия   у   кандидата,   данные   которого

указываются  в  листе  поддержки  кандидата,  неснятой   и   непогашенной

судимости  в  листе  поддержки   кандидата   после   отчества   кандидата

указываются сведения о судимости кандидата.".