Приложение 6. Акт материально-бытового обследования

Приложение 6
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Постановка на учёт детей,
нуждающихся в особой заботе
государства, для оздоровления
в каникулярное время"

                                                                    Форма

_________________________________________________________________________

         (полное наименование органа социальной защиты населения)

                  Акт материально-бытового обследования

Дата проведения обследования ____________________________________________

Ф.И.О. заявителя ________________________________________________________

Дата

рождения_________________________паспорт_________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес

регистрации______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес фактического проживания ___________________________________________

_________________________________________________________________________

Телефон _________________________________________________________________

Категория семьи _________________________________________________________

Место работы_____________________________________________________________

Данные о родственниках и членах семьи, проживающих совместно:

Ф.И.О.	Год рождения	Родственные отношения	Место работы/учебы, адрес	Сведения о доходах	Документы, подтверждающие доходы

Общий доход семьи ______________ среднедушевой доход семьи_______________

_________________________________________________________________________

Жилищные и материально-бытовые условия семьи_____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Социальная характеристика семьи _________________________________________

_________________________________________________________________________

Наличие факта нахождения семьи в трудной жизненной ситуации _____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Документы, подтверждающие  факт  нахождения  семьи  в  трудной  жизненной

ситуации ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Выводы  и  предложения  о  необходимости  постановки   на   учёт   детей,

нуждающихся в особой заботе государства, для оздоровления в  каникулярное

время ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подпись руководителя_____________________________________________________

М.П.

Подписи членов комиссии

1)_______________________________________________________________________

2)_______________________________________________________________________

3)_______________________________________________________________________

С актом ознакомлен:______________________________________________________