Приложение 2. Заявление

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Постановка на учёт детей,
нуждающихся в особой заботе
государства, для оздоровления
в каникулярное время"

                                                                    Форма

                         Начальнику Управления социальной защиты

                         населения_______________________________________

                                         (район города Челябинска)

                         от гр. _________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество без сокращений, а также

                         статус лица (мать, отец, другое лицо, являющееся

                         законным представителем несовершеннолетнего)

                         ________________________________________________

                         ________________________________________________

                         (сведения о документе, удостоверяющем личность

                         (вид документа, удостоверяющего личность, серия

                         и номер документа, кем выдан документ, дата его

                         выдачи)

                         зарегистрированной (-ого) по адресу:____________

                         ________________________________________________

                         (почтовый индекс, наименование региона, района,

                         города, иного населенного пункта, улицы, номера

                         дома, корпуса, квартиры)

                         место фактического проживания___________________

                         ________________________________________________

                         (почтовый индекс, наименование улицы, номера

                         дома, корпуса, квартиры)

                         второй родитель ________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество без сокращений)

                         ________________________________________________

                         проживает по адресу:____________________________

                         (почтовый индекс, наименование улицы, номера

                         дома, корпуса, квартиры)

                         ________________________________________________

                         адрес электронной почты заявителя ______________

                         контактный телефон _____________________________

                                Заявление

     Прошу предоставить моему ребенку (детям): __________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

            (фамилия, имя, отчество ребенка/детей с указанием

                         даты рождения полностью)

путевку (путевки) в оздоровительное учреждение: ________________________,

                                                      (наименование)

находящееся на территории _______________________________________________

               (наименование субъекта Российской Федерации)

В составе семьи имею:

N п/п	Фамилия, имя, отчество члена семьи	Указание родственной связи	Дата рождения члена семьи
1.
2.
3.
4.
5.

     Для предоставления путевки (путевок)  в  оздоровительное  учреждение

представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество листов
1.	Документ, удостоверяющий личность заявителя (копия)
2.	Документ, удостоверяющий место жительства (пребывания) заявителя и ребенка
3.	Свидетельство о рождении ребенка (копии)
4.	Документы о доходах членов семьи (для детей из малообеспеченных семей)
5.	Документы о праве на меры социальной поддержки в соответствии с действующим законодательством (копии)
6.	Другие документы (указать точное наименование) ___________________________________________

     Среднедушевой доход семьи (указывается для малоимущих семей) в месяц

за период с "___"__________ 20__г. по  "___"___________  20__г.  составил

__________________________________________________________ руб. ____ коп.

                         (указать сумму прописью)

     Правильность  сообщаемых  сведений   подтверждаю.   Об   обязанности

заявителя сообщить в управление социальной защиты населения в течение  10

рабочих дней об изменениях в составе семьи, доходах  и  появлении  других

обстоятельств, которые могут  повлиять  на  предоставление  муниципальной

услуги предупреждён(-а).

     Я  выражаю  согласие  на   обработку   своих   персональных   данных

управлением социальной защиты населения в целях и объеме, необходимых для

постановки на учёт ребенка (детей), нуждающегося (нуждающихся)  в  особой

заботе государства, для оздоровления в каникулярное время.

"___"____________ 20___г.                           _____________________

                                                     (подпись заявителя)

Рег. N ___________ от "__"____________ 20__г.

Специалист управления         ______________________ /__________________/

социальной защиты населения           (Ф.И.О.)              (подпись)

_________________________________________________________________________

                           Расписка-уведомление

 о принятии заявления на предоставление муниципальной услуги "Постановка

 на учёт детей, нуждающихся в особой заботе государства, для оздоровления

                          в каникулярное время"

Ф.И.О. заявителя полностью ______________________________________________

Ф.И.О. специалиста ______________________________________________________

Дата приёма заявления ________________

Подпись заявителя ________________     Подпись специалиста ______________