Приложение 6. Акт материально-бытового обследования

Приложение 6
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Назначение и выплата муниципального
пособия неработающим родителям
(иным законным представителям),
воспитывающим детей-инвалидов в
неполных малообеспеченных семьях"

                                                                    Форма

_________________________________________________________________________

         (полное наименование органа социальной защиты населения)

                  Акт материально-бытового обследования

Дата проведения обследования ____________________________________________

Ф.И.О. заявителя ________________________________________________________

Дата рождения____________________________________________________________

Паспорт (иной документ, удостоверяющий личность) ________________________

_________________________________________________________________________

Адрес регистрации________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес фактического проживания ___________________________________________

_________________________________________________________________________

Телефон _________________________________________________________________

Категория - неполная малообеспеченная семья с ребенком-инвалидом

Место работы_____________________________________________________________

Данные о родственниках и членах семьи, проживающих совместно:

N п/п	Ф.И.О.	Год рождения	Родственные отношения	Место работы/учебы, адрес	Сведения о доходах	Документы, подтверждающие доходы

Общий доход семьи (рублей) ____________________ среднедушевой доход семьи

(рублей) ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Жилищные и материально-бытовые условия семьи_____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Социальная характеристика семьи _________________________________________

_________________________________________________________________________

Наличие факта нахождения семьи в трудной жизненной ситуации _____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Наличие ухода заявителя за ребенком-инвалидом ___________________________

_________________________________________________________________________

Выводы и  предложения  о  необходимости  выплаты  муниципального  пособия

неработающим  родителям  (иным  законным  представителям),  воспитывающим

детей-инвалидов в неполных малообеспеченных семьях ______________________

_________________________________________________________________________

Подпись руководителя ____________________________________________________

М.П.

Подписи членов комиссии

1) ______________________________________________________________________

2) ______________________________________________________________________

3) ______________________________________________________________________

С актом ознакомлен:______________________________________________________