Приложение 2. Заявление

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Назначение и выплата муниципального
пособия неработающим родителям
(иным законным представителям),
воспитывающим детей-инвалидов в
неполных малообеспеченных семьях"

                                                                    Форма

                   Начальнику Управления социальной защиты

                   населения_____________________________________________

                               (муниципальный район, городской округ)

                   от гр. _______________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество без сокращений, а также статус

                   лица (мать, отец, другое лицо, являющееся законным

                   представителем несовершеннолетнего)

                   ______________________________________________________

                   (сведения о документе, удостоверяющем личность (вид

                   документа, удостоверяющего личность, серия и номер

                   документа, кем выдан документ, дата его выдачи)

                   зарегистрированной (ого) по адресу:___________________

                   ______________________________________________________

                   (почтовый индекс, наименование региона, района,

                   города, иного населенного пункта, улицы, номера дома,

                   корпуса, квартиры)

                   место фактического проживания_________________________

                   ______________________________________________________

                   (почтовый индекс, наименование улицы, номера дома,

                   корпуса, квартиры)

                   адрес электронной почты_______________________________

                   контактный телефон ___________________________________

                                Заявление

     Прошу назначить мне  муниципальное  пособие  неработающим  родителям

(иным законным представителям), воспитывающим детей-инвалидов в  неполных

малообеспеченных семьях, на ребенка _____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (указать Ф.И.О. ребенка-инвалида, дату его рождения)

Способ получения муниципального пособия (указать один из способов):

     1) через кассу УСЗН;

     2) через отделение почтовой связи _________________________________;

                                      (указать номер почтового отделения)

     3) на лицевой счет в _______________________________________________

      (указать сведения о реквизитах счета в банковском учреждении -

   наименование организации, в которую должно быть перечислено пособие,

     банковский идентификационный код (БИК), идентификационный номер

     налогоплательщика (ИНН) и код причины постановки на учет (КПП),

присвоенные при постановке на учет в налоговом органе по месту нахождения

 организации, номер счета заявителя, имеющего право на получение пособия)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

В составе семьи имею:

N п/п	Фамилия, имя, отчество члена семьи	Указание родственной связи	Дата рождения члена семьи
1.
2.
3.
4.

     Для назначения муниципального пособия неработающим  родителям  (иным

законным  представителям),  воспитывающим  детей-инвалидов   в   неполных

малообеспеченных семьях, предоставляю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество листов
1.	Документ, удостоверяющий личность заявителя (копия)
2.	Документы, подтверждающие полномочия представителя заявителя (при обращении представителя)
3.	Документ, подтверждающий регистрацию по месту жительства (пребывания) заявителя и ребенка (детей)
4.	Свидетельства о рождении ребенка (детей) (копии)
5.	Акт органа опеки и попечительства об установлении опеки (попечительства) над ребенком, договор о приёмной семье (в случае воспитания ребенка-инвалида опекуном (попечителем), приемным родителем)
6.	Справка установленного образца, выданная учреждением медико-социальной экспертизы, подтверждающая наличие инвалидности у ребенка (копия)
7.	Документ, подтверждающий, что родитель (иной законный представитель), воспитывающий ребенка-инвалида, не работает
8.	Документ, подтверждающий факт нахождения ребенка в неполной семье
9.	Документы, содержащие сведения о доходах родителя (иного законного представителя) ребенка-инвалида и детей, проживающих в семье заявителя
10.	Акт обследования материально-бытового положения семьи
11.	Другие документы (указать точное наименование) _____________________________________________

     Среднедушевой доход семьи в месяц за период с "__"________ 20__г. по

"__"__________ 20__г. составил ____________________________ руб. ____коп.

                                 (указать сумму прописью)

     Правильность  сообщаемых  сведений   подтверждаю.   Об   обязанности

заявителя сообщить в управление социальной защиты населения в течение  10

рабочих дней об изменениях в составе семьи, доходах  и  появлении  других

обстоятельств, которые могут  повлиять  на  предоставление  муниципальной

услуги предупреждён(-а).

     Я  выражаю  согласие  на   обработку   своих   персональных   данных

Управлением социальной защиты населения в целях и объеме, необходимых для

назначения и выплаты муниципального пособия неработающим родителям  (иным

законным  представителям),  воспитывающим  детей-инвалидов   в   неполных

малообеспеченных семьях.

"___"___________ 20__г.                             _____________________

                                                     (подпись заявителя)

Рег. N _______________________________ от "__"____________ 20__г.

Специалист, принявший заявление _____________/_______________________/

                                  (подпись)     (фамилия, инициалы)

                           Расписка-уведомление

       о принятии заявления на предоставление муниципальной услуги

   "Назначение и выплата муниципального пособия неработающим родителям

     (иным законным представителям), воспитывающим детей-инвалидов в

                    неполных малообеспеченных семьях"

Ф.И.О. заявителя полностью ______________________________________________

Ф.И.О. специалиста ______________________________________________________

Дата приёма заявления _____________

Подпись заявителя _________________    Подпись специалиста ______________