Приложение 1. Ордер на право производства земляных работ, влекущих нарушение благоустройства или естественного природного ландшафта на территории Златоустовского городского округа

Приложение 1
к Правилам производства
земляных работ, влекущих
нарушение благоустройства
или естественного природного
ландшафта на территории
Златоустовского городского округа

             Руководитель муниципального казенного учреждения

                    Златоустовского городского округа

               "Управление жилищно-коммунального хозяйства"

  ___________________________

  "__" ______________ 20___ г.

                                 Ордер N

 на право производства земляных работ, влекущих нарушение благоустройства

   или естественного природного ландшафта на территории Златоустовского

                            городского округа

Выдан _____________________________________________________________________

                        (наименование организации)

___________________________________________________________________________

                    (должность, фамилия, имя, отчество)

на право производства земляных работ ______________________________________

                                     (назначение и местоположение объекта)

___________________________________________________________________________

в соответствии с техническими условиями подготовленными ___________________

___________________________________________________________________________

Работы начать "__" __________________ 20__ г. и выполнить со всеми работами

по восстановлению нарушенного благоустройства или естественного природного

ландшафта до "__" __________________ 20__ г.

Особые условия ____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Я, _______________________________________________________________________,

                     (Ф.И.О., должность ответственного)

обязуюсь  соблюдать  указанные  условия  и  выполнить  работы   в   срок,

установленный Ордером. С "Правилами производства земляных и  иных  работ,

влекущих нарушение благоустройства или естественного природного ландшафта

на  территории  Златоустовского   городского   округа"   ознакомлен.   За

невыполнение обязательств по настоящему  Ордеру  несу  ответственность  в

соответствии с действующим законодательством.

Подпись ответственного за производство работ ______________________________

Адрес организации _________________________________________________________

N телефона ________________________________________________________________

Разрушению, с последующим восстановлением, подлежат следующие элементы

благоустройства:

Вид элементов благоустройства	Ед. изм.	Объем разрушения и наименование элементов благоустройства
Газон	кв. м
Проезжая часть	кв. м
Поребрик	П. м
Тротуар	кв. м
Цветник	кв. м
Кустарники	ед.
Деревья	шт.
Малые архитектурные формы	шт.

Выдал специалист МКУ ЗГО "УЖКХ" ___________________________________________