Приложение 2. Заявка на получение, продление, переоформление ордера на производство земляных работ

Приложение 2
к Правилам производства
земляных работ, влекущих
нарушение благоустройства
или естественного природного
ландшафта на территории
Златоустовского городского округа

                                  Заявка

              на получение, продление, переоформление ордера

                      на производство земляных работ

                           (нужное подчеркнуть)

Заказчик __________________________________________________________________

                           (полное наименование)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

                             (адрес) (телефон)

Исполнитель _______________________________________________________________

                     (полное наименование организации)

___________________________________________________________________________

Ответственный производитель работ ______________________ (________________)

                     (должность, фамилия, имя, отчество) (N и дата приказа)

Технические условия подготовлены __________________________________________

___________________________________________________________________________

Вид работ _________________________________________________________________

Адрес объекта

___________________________________________________________________________

Наименование и объем заявленных работ _____________________________________

___________________________________________________________________________

Разрушению, с последующим восстановлением, подлежат следующие элементы

благоустройства: __________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Нарушения природного ландшафта:____________________________________________

Срок выполнения работ, с восстановлением нарушенного благоустройства  или

природного ландшафта, с _____________________ до __________________________

Заказчик и Исполнитель обязуются соблюдать Правила производства  земляных

работ, влекущих нарушение благоустройства  или  естественного  природного

ландшафта на территории Златоустовского городского округа

Обязательства Заказчика

Обязательства Исполнителя

Договор с подрядной организацией имеется. В случае прекращения работ Заказчик несет экономическую и административную ответственность за внешнее благоустройство объекта и прилегающей территории _________________________________ (должность) (подпись) М.П. _________________________________ (должность) (подпись)

Гарантируем сроки строительства, соблюдение нормативных и законодательных актов, в т.ч. в части внешнего благоустройства. В случае нарушения несем полную административную, экономическую ответственность и оплату штрафных санкций в бесспорном порядке в соответствии с действующим законодательством. _________________________________ (расшифровка подписи) М.П. _________________________________ (расшифровка подписи)