Приложение N 13. Акт внеплановой выездной проверки соответствия лицензионным требованиям и условиям для получения лицензии на розничную продажу алкогольной продукции

Приложение N 13
к Положению
о лицензировании розничной продажи
алкогольной продукции
на территории города Магнитогорска

          Администрация города Магнитогорска Челябинской области

                           Управление экономики

г. Магнитогорск                       "_____"__________________ 20___ г.

                                      ___________________________________

                                           (время составления акта)

                                   Акт

                      внеплановой выездной проверки

             соответствия лицензионным требованиям и условиям

                          для получения лицензии

                на розничную продажу алкогольной продукции

     На основании постановления  администрации  города  Магнитогорска  "О

проведении  внеплановой  выездной  проверки"  от  ___________________   N

__________  проведено   обследование   помещений,   зданий,   сооружений,

технических средств, оборудования, иных объектов, которые  предполагается

использовать при осуществлении розничной продажи алкогольной продукции.

Наименование организации: _______________________________________________

Руководитель организации: _______________________________________________

Адрес юридического лица: ________________________________________________

Адрес обособленного объекта: ____________________________________________

Лицо, присутствовавшее

при проведении проверки:

_________________________   _________________  _________________________

      (должность)              (подпись)               (Ф.И.О.)

Акт составлен: __________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество, должность должностного лица (должностных лиц),

                        проводившего(их) проверку)

_________________________________________________________________________

С копией постановления администрации города Магнитогорска  "О  проведении

внеплановой выездной проверки" от ___________________ N _________________

ознакомлен:

_________________________________________________________________________

________________________           "_____" __________________ 20_____ г.

     (подпись)                                     (дата)

В ходе проверки установлено:

1. Набор помещений:

 площадь торгового зала (кв. м) __________ площадь складского помещения

(кв. м) ___________

2. Тип объекта __________________________________________________________

3. Принадлежность объекта _______________________________________________

_________________________________________________________________________

     (собственная (указать реквизиты документа о принадлежности) или

             арендованная (указать реквизиты договора аренды)

4.  Информация  о  нахождении  объекта  в  детских,   образовательных   и

медицинских организациях, на объектах спорта, организациях  культуры,  на

объектах  военного  назначения,  на  остановочных  пунктах  общественного

транспорта, автозаправочных станциях, на оптовых и  розничных  рынках,  в

аэропортах, на вокзалах,  в  иных  местах  массового  скопления  граждан,

местах  нахождения  источников  повышенной  опасности,  в  нестационарных

торговых объектах: ______________________________________________________

5. Расстояние до  детских,  образовательных  и  медицинских  организаций,

объектов спорта: ________________________________________________________

6. Расстояние  до  оптовых  и  розничных  рынков,  вокзалов,  аэропортов,

станций  метро,  объектов  военного  назначения,  иных   мест   массового

скопления граждан и мест нахождения источников повышенной опасности:

_________________________________________________________________________

7. Площадь объекта:

1) для предприятий торговли

Площадь, кв. м	Общая (ст. 3+ст. 5+ст. 7)	Торгового зала	В том числе для продажи алкогольной продукции	Складских помещений	В том числе для хранения алкогольной продукции	Иная
1	2	3	4	5	6	7
Всего объекта
Арендуемая юридическим лицом

2) для предприятий общественного питания

Площадь, кв. м	Общая (ст. 3 +ст. 5+ ст. 6+ст. 8)	Помещений для потребителей	в том числе для реализации и потребления алкогольной продукции (включая барную стойку)	Производственных помещений	Складских помещений	в том числе для хранения алкогольной продукции	Иная
1	2	3	4	5	6	7	8
Всего объекта
Арендуемая юридическим лицом

8. Сведения о контрольно-кассовой технике: ______________________________

_________________________________________________________________________

   (указать модель контрольно-кассовой техники, год её выпуска, номер)

9. Другие сведения: _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку: _________________________

                                   _________________________

С актом ознакомлен(а) и согласен(а):

___________________________    _______________   ________________________

         (должность)              (подпись)         (Фамилия, инициалы)