Приложение N 3. Заявление о продлении лицензии на розничную продажу алкогольной продукции

Приложение N 3
к Положению
о лицензировании розничной продажи
алкогольной продукции
на территории города Магнитогорска

                                                 Главе

                                                 города Магнитогорска

                                                 Челябинской области

                                Заявление

     о продлении лицензии на розничную продажу алкогольной продукции

Заявитель _______________________________________________________________

     (наименование и организационно-правовая форма юридического лица,

                        сокращенное наименование)

Свидетельство о государственной регистрации: ОГРН _______________________

_________________________________________________________________________

Серия ____________ N ____________________ дата выдачи __________________,

выдано __________________________________________________________________

Место нахождения юридического лица (юридический адрес): город, индекс ___

_________________________________________________________________________

улица _____________________, дом ______, контактный тел. ________________

Ф.И.О. руководителя _____________________________________________________

телефон ________________________________, факс __________________________

адрес электронной почты: ________________________________________________

   (по которому лицензирующий орган осуществляет переписку, направление

                     решений, извещений, уведомлений)

Р/сч. ____________________ в отделении ___________________________ банка,

БИК ___________________, к/сч в _________________________________________

                                        (наименование банка)

Состоит на налоговом учете в ____________________________ ИНН____________

Прошу продлить лицензию на розничную продажу алкогольной продукции

Серия _______ N _______, регистрационный N ______ выдана "__" ________ г.

на срок _________________________________________________________________

     С порядком лицензирования, а также с  лицензионными  требованиями  и

условиями, установленными законодательными и иными нормативными правовыми

актами Российской Федерации и  Челябинской  области,  соблюдение  которых

обязательно при осуществлении  указанного  вида  деятельности,  знаком  и

обязуюсь выполнять.

Дата подачи заявления _________________

Руководитель ________________   _____________  __________________________

                  (должность)     (подпись)           (Ф.И.О.)

       М.П.

В случае сдачи по доверенности: Представитель __________   ______________

                                               (подпись)      (Ф.И.О.)

Доверенность N ___________от______________

Регистрационный номер

МАУ "МФЦ"