Приложение N 1. Заявление о выдаче лицензии на розничную продажу алкогольной продукции

Приложение N 1
к Положению
о лицензировании розничной продажи
алкогольной продукции
на территории города Магнитогорска

                                                     Главе

                                                     города Магнитогорска

                                                     Челябинской области

                                Заявление

       о выдаче лицензии на розничную продажу алкогольной продукции

Заявитель _______________________________________________________________

    (полное и (или) сокращенное наименование и организационно-правовая

                         форма юридического лица)

Свидетельство о государственной регистрации: ОГРН _______________________

Серия ___________ N ____________________ дата выдачи ___________________,

выдано __________________________________________________________________

Место нахождения юридического лица (юридический адрес): город, индекс

_________________________________________________________________________

улица __________________, дом ________, контактный телефон ______________

Ф.И.О. руководителя _____________________________________________________

Телефон _______________________, факс ___________________________________

адрес электронной почты: ________________________________________________

   (по которому лицензирующий орган осуществляет переписку, направление

                     решений, извещений, уведомлений)

Р/сч. ____________________ в отделении ___________________________ банка,

БИК __________________, к/сч в __________________________________________

                                        (наименование банка)

Состоит на налоговом учете в ___________________ ИНН ____________________

Прошу выдать лицензию на розничную продажу алкогольной продукции на срок

_________________________________________________________________________

на следующие объекты (см. приложения):

Наименование объекта ______________ тип (вид) объекта __________________,

Общая площадь ______, площадь торгового помещения ____, площадь складских

помещений _________.

Принадлежность торговой площади (собственная, арендованная) _____________

_________________________________________________________________________

Адрес объекта: город Магнитогорск, индекс 4550 ____, улица _____________,

дом ______

     С порядком лицензирования, а также с  лицензионными  требованиями  и

условиями, установленными законодательными и иными нормативными правовыми

актами Российской Федерации и  Челябинской  области,  соблюдение  которых

обязательно при осуществлении  указанного  вида  деятельности,  знаком  и

обязуюсь выполнять.

Дата подачи заявления ________________

Руководитель _________________    ___________   _________________________

                (должность)        (подпись)             (Ф.И.О.)

М.П.

В случае сдачи по доверенности: Представитель __________  _______________

                                               (подпись)     (Ф.И.О.)

Доверенность N ___________ от _______________

                                                              Приложение

                                к заявлению N________ от _____________г.

Прошу выдать лицензию на розничную продажу алкогольной продукции

Наименование объекта __________________________________ тип (вид) объекта

________________________________________________________________________,

Общая площадь _________, площадь торгового помещения ___________, площадь

складских помещений ____________________________________________________.

Принадлежность торговой площади (собственная, арендованная) _____________

_________________________________________________________________________

Адрес объекта: город Магнитогорск, индекс ________, улица

_______________, дом ________.

Прошу выдать лицензию на розничную продажу алкогольной продукции

Наименование объекта __________________________________ тип (вид) объекта

________________________________________________________________________,

Общая площадь __________, площадь торгового помещения __________, площадь

складских помещений ____________________________________________________.

Принадлежность торговой площади (собственная, арендованная) _____________

_________________________________________________________________________

Адрес объекта: город Магнитогорск, индекс ____________, улица

__________________, дом __________.

Прошу выдать лицензию на розничную продажу алкогольной продукции

Наименование объекта __________________________________ тип (вид) объекта

________________________________________________________________________,

Общая площадь _________, площадь торгового помещения ___________, площадь

складских помещений ____________________________________________________.

Принадлежность торговой площади (собственная, арендованная)______________

_________________________________________________________________________

Адрес объекта: город Магнитогорск, индекс _____________, улица

__________________, дом __________.

     С порядком лицензирования, а также с  лицензионными  требованиями  и

условиями, установленными законодательными и иными нормативными правовыми

актами Российской Федерации и  Челябинской  области,  соблюдение  которых

обязательно при осуществлении  указанного  вида  деятельности,  знаком  и

обязуюсь выполнять.

Дата подачи заявления ____________

Руководитель ________________  _____________     ________________________

               (должность)       (подпись)             (Ф.И.О.)

       М.П.

В случае сдачи по доверенности: Представитель __________   ______________

                                               (подпись)      (Ф.И.О.)

Доверенность N ___________ от _______________