Приложение N 2. Заявление о переоформлении лицензии на розничную продажу алкогольной продукции

Приложение N 2
к Положению
о лицензировании розничной продажи
алкогольной продукции
на территории города Магнитогорска

                                                     Главе

                                                     города Магнитогорска

                                                     Челябинской области

                                Заявление

   о переоформлении лицензии на розничную продажу алкогольной продукции

Заявитель _______________________________________________________________

     (наименование и организационно-правовая форма юридического лица,

                        сокращенное наименование)

Свидетельство о государственной регистрации: ОГРН _______________________

_________________________________________________________________________

Серия ___________ N _________________ дата выдачи ______________________,

выдано __________________________________________________________________

Место нахождения юридического лица (юридический адрес): город, индекс ___

___________ улица __________________________________, дом ______________,

контактный тел. _________________________________________________________

Ф.И.О. руководителя _____________________________________________________

Телефон ______________, факс ____________________________________________

адрес электронной почты: ________________________________________________

   (по которому лицензирующий орган осуществляет переписку, направление

                     решений, извещений, уведомлений)

Р/сч. __________________ в отделении _____________________________ банка,

БИК ______________________________, к/сч в ______________________________

                                              (наименование банка)

Состоит на налоговом учете в ___________________________ ИНН ____________

Прошу переоформить лицензию на розничную продажу алкогольной продукции

Регистрационный номер _________________ выдана "______" ______________ г.

в связи с _______________________________________________________________

   (указать нужное: изменением места нахождения организации; изменением

    наименования организации (без её реорганизации); места нахождения

обособленных подразделений, окончанием срока аренды производственного или

    складского помещения, утратой лицензии, открытием нового объекта)

Наименование объекта _________________ тип (вид) объекта ________________

________________________________________________________________________,

Общая площадь ______________________, площадь торгового помещения _______

________________________________________________________________________,

площадь складских помещений ____________________________________________.

Принадлежность торговой площади (собственная, арендованная) _____________

_________________________________________________________________________

Место нахождения объекта: город Магнитогорск, улица ____________________,

дом _______

на срок _________________________________________________________________

                      (указать срок действующей лицензии)

     С порядком лицензирования, а также с  лицензионными  требованиями  и

условиями, установленными законодательными и иными нормативными правовыми

актами Российской Федерации и  Челябинской  области,  соблюдение  которых

обязательно при осуществлении  указанного  вида  деятельности,  знаком  и

обязуюсь выполнять.

Дата подачи заявления ____________

Руководитель _______________   ____________   ___________________________

                (должность)      (подпись)            (Ф.И.О.)

       М.П.

В случае сдачи по доверенности: Представитель _________   _______________

                                               (подпись)      (Ф.И.О.)

Доверенность N ___________от_______________

Регистрационный номер

МАУ "МФЦ"