Приложение N 4. Заявление о прекращении действия лицензии

Приложение N 4
к Положению
о лицензировании розничной продажи
алкогольной продукции
на территории города Магнитогорска

                                                     Главе

                                                     города Магнитогорска

                                                     Челябинской области

                                Заявление

                     о прекращении действия лицензии

Заявитель: ______________________________________________________________

                 (полное и (или) сокращенное наименование

            и организационно-правовая форма юридического лица)

Свидетельство о государственной регистрации: ОГРН _______________________

Серия ___________ N ___________________ дата выдачи ____________________,

выдано __________________________________________________________________

ИНН организации _________________________________________________________

Место нахождения организации: город, индекс _____________________________

_________________________________________________________________________

Телефон _________________________________________________________________

Адрес электронной почты _________________________________________________

Прошу прекратить  действие  лицензии  на  розничную  продажу  алкогольной

продукции

Серия ______ N ______, регистрационный N _____ выдана "__" ___________ г.

на срок _____________________________________ с ________________________,

                                                  (дата прекращения)

в связи с _______________________________________________________________

                                  (указать причину)

________________________________________________________________________.

      Приложение: (бланк лицензии)

     С порядком лицензирования, а также с  лицензионными  требованиями  и

условиями, установленными законодательными и иными нормативными правовыми

актами Российской Федерации и  Челябинской  области,  соблюдение  которых

обязательно при осуществлении  указанного  вида  деятельности,  знаком  и

обязуюсь выполнять.

Дата подачи заявления _________________

Руководитель ________________   ____________    _________________________

               (должность)        (подпись)              (Ф.И.О.)

М.П.

В случае сдачи по доверенности: Представитель __________   ______________

                                               (подпись)       (Ф.И.О.)

Доверенность N ___________ от ______________

Регистрационный номер

МАУ "МФЦ"