Приложение N 6. Заявление об устранении обстоятельств, повлекших за собой приостановление действия лицензии

Приложение N 6
к Положению
"Об исполнении государственной функции
"Осуществление лицензионного контроля
за розничной продажей алкогольной продукции
на территории города Магнитогорска"

                                               Главе города Магнитогорска

                                               Челябинской области

____________________

  (дата   номер)

                                Заявление

             об устранении обстоятельств, повлекших за собой

                    приостановление действия лицензии

Лицензиат: ______________________________________________________________

    (полное и (или) сокращенное наименование и организационно-правовая

                         форма юридического лица)

ИНН _____________________________________________________________________

Место нахождения организации (юридический адрес) ________________________

_________________________________________________________________________

Телефон _________________________________________________________________

Сообщает об устранении обстоятельств, повлекших за собой  приостановление

действия лицензии _______________________________________________________

                                  (серия, номер, дата выдачи)

на осуществление розничной продажи алкогольной продукции  по  адресу:  г.

Магнитогорск, __________________________________________________________.

                         (вид деятельности, указанный в лицензии)

Сведения об устранении обстоятельств, повлекших за собой приостановление

действия лицензии

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Приложение: (перечень прилагаемых к заявлению документов)

Дата подачи заявления _____________________________

Руководитель организации _____________    _____________   _______________

                          (должность)       (подпись)       (Ф.И.О.)

МП

В случае сдачи по доверенности: представитель ____________  _____________

                                                (подпись)     (Ф.И.О.)

Доверенность N ______________ от _________________

Регистрационный номер

МАУ "МФЦ"