Приложение N 1. Заявление О направлении документов

Приложение N 1
к Положению "Об исполнении государственной функции
"Осуществление лицензионного контроля
за розничной продажей алкогольной продукции
на территории города Магнитогорска"

                                               Главе города Магнитогорска

                                               Челябинской области

_________________________

    (дата   номер)

                                Заявление

                         О направлении документов

Лицензиат: ______________________________________________________________

    (полное и (или) сокращенное наименование и организационно-правовая

                         форма юридического лица)

Свидетельство о государственной регистрации:

ОГРН ____________________________________________________________________

Серия ______________ N ________________ дата выдачи ____________________,

выдано __________________________________________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

Место нахождения организации (юридический адрес) ________________________

_________________________________________________________________________

Телефон _________________________________________________________________

Адрес электронной почты: ________________________________________________

В соответствии __________________________________________________________

     (с постановлением, актом проверки, предписанием, уведомлением и пр.)

Направляю следующие документы ___________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата подачи заявления _____________________________

Руководитель организации______________   ______________  ________________

                          (должность)      (подпись)         (Ф.И.О.)

МП

В случае сдачи по доверенности: представитель _________  ________________

                                              (подпись)     (Ф.И.О.)

Доверенность N ______________ от _________________

Регистрационный номер

МАУ "МФЦ"