Приложение 3

Приложение 3
к Порядку предоставления
в 2013 - 2015 годах грантов на
создание и развитие крестьянских
(фермерских) хозяйств
(в редакции постановления
Правительства Челябинской области
от 2 июня 2014 г. N 256-П)

                                  Заявка

             на участие в конкурсном отборе по предоставлению

               гранта на создание и развитие крестьянского

                         (фермерского) хозяйства

     Я, _________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                      (Ф.И.О. главы К(Ф)Х полностью)

глава крестьянского (фермерского)  хозяйства,  ознакомившись  с  Порядком

предоставления  в  2013-2015  годах  грантов  на  создание   и   развитие

крестьянского (фермерского) хозяйства, сообщаю  о  согласии  с  условиями

конкурсного отбора. Направляю настоящую заявку и комплект документов  для

участия в конкурсном отборе и подтверждаю следующее:

     1. Целевое назначение гранта: ______________________________________

________________________________________________________________________.

     2. Запрашиваемый объем финансирования проекта (размер гранта): _____

________________________________________________________________________.

     3. Адрес места регистрации крестьянского (фермерского) хозяйства:___

________________________________________________________________________.

     4. Адрес фактического проживания: __________________________________

________________________________________________________________________.

     5. Номер телефона, адрес электронной почты:________________________.

     6. Стаж работы по выбранному направлению деятельности  (с  указанием

места работы и должности):______________________________________________.

     7. Банковские реквизиты главы К(Ф)Х:

     наименование банка _________________________________________________

     расчетный счет _____________________________________________________

     корреспондентский счет _____________________________________________

     БИК______________________________ КПП______________________________.

     8. Крестьянское (фермерское)  хозяйство  соответствует  требованиям,

установленным пунктом 12 Порядка предоставления в 2013-2015 годах грантов

на создание и развитие крестьянского (фермерского) хозяйства.

     Достоверность представленных сведений подтверждаю.

     Даю свое согласие на обработку персональных данных в соответствии  с

действующим законодательством Российской Федерации.

"__"__________ 20__г.     Глава К(Ф)Х ___________ _______________________

М.П. (при наличии)                     (подпись)   (расшифровка подписи)