Приложение 2. Заявление об оказании материальной помощи

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Адресная материальная
помощь гражданам, оказавшимся
в трудной жизненной ситуации"

                                                                    Форма

                               Начальнику Управления

                               социальной защиты населения ______________

                               от гр.____________________________________

                               _________________________________________,

                                  (фамилия, имя, отчество без сокращений)

                               зарегистрированной(ого) по адресу: _______

                               __________________________________________

                               _________________________________________,

                                   (почтовый индекс, наименование города,

                                   улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

                               место фактического проживания ____________

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               _________________________________________,

                                   (почтовый индекс, наименование города,

                                   улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

                               электронный адрес _______________________,

                               телефон _________________________________,

                               категория ________________________________

                                Заявление

Прошу оказать материальную помощь в связи с трудной жизненной ситуацией

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Прошу перечислить материальную помощь через:

1) банк ________________________________________________________________,

          (наименование банка и номер отделения кредитной организации)

на счет N ______________________________________________________________;

2) отделение почтовой связи ____________________________________________;

                       (номер почтового отделения)

3) кассу управления социальной защиты.

Для оказания муниципальной услуги представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

     Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

"___"__________ 20__г.      _____________________

                             (подпись заявителя)

Рег. N___________ от "__"____________ 20__г.

Специалист _________________    _______________________________________

               (подпись)                 (фамилия, инициалы)

-------------------------------------------------------------------------

                              (линия отрыва)

                           Расписка-уведомление

Заявление и документы от _____________________________________________ на

оказание материальной помощи приняты ____________________ 20__г.

Заявление зарегистрировано за N____________.

Специалист_______________________________________________________________

            (подпись)            (фамилия, инициалы)