Приложение 2

Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по проставлению апостиля на документах
о государственной регистрации актов
гражданского состояния, выданных на
территории Челябинской области

(в редакции постановления

Правительства Челябинской области

от 18 июня 2014 г. N 287-П)

                             В Государственный комитет по делам ЗАГС

                             Челябинской области

 Номер апостиля__________    от гр ______________________________________

 ________________________    паспорт серия ______ N _______ от __________

 Дата                        ____________________________________________

 проставления ___________    проживающего по адресу:

 ФИО исполнителя ________    ____________________________________________

 ________________________    ____________________________________________

 Дата назначения _________   Контактный телефон _________________________

                           Заявление N _______

     Для использования в стране _______________ прошу проставить апостиль

на документах:

Вид акта гражданского состояния	Серия, номер документа	Дата выдачи документа	Наименование органа ЗАГС	Ф.И.О. лица, на которое выдан документ	Номер и дата регистрации записи акта	Примечание

Дата "___" _________ 2_____г.               _______________________

                                               подпись заявителя