Приложение 3. Заявление

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Постановка граждан на учет в качестве
нуждающихся в санаторно-курортном и
санаторно-профилактическом лечении"

                                                                    Форма

                                  Начальнику Управления социальной защиты

                                  населения ______________________ района

                                   ______________________________________

                                          (фамилия, имя, отчество

                                               руководителя)

                                  от ____________________________________

                                  _______________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                        (домашний адрес и контактные

                                              телефоны заявителя)

                                Заявление

     Прошу  поставить  меня   на   учет   в   качестве   нуждающегося   в

санаторно-курортном и санаторно-профилактическом лечении.

     Для оказания муниципальной услуги представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1.
2.
3.
4.

     Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

     ____________________________

      (дата и подпись заявителя)