Приложение 4. Заявление о продлении сроков проведения работ по разрешению (ордеру) на производство земляных работ и работ, влекущих нарушение благоустройства и (или) природного ландшафта на территории города Челябинска

Приложение 4
к Правилам производства земляных
работ и работ, влекущих нарушение
благоустройства и (или) природного
ландшафта на территории
города Челябинска

                                    Начальнику Управления благоустройства

                                    города Челябинска

                                    _____________________________________

                                                   (Ф.И.О.)

                                Заявление

        о продлении сроков проведения работ по разрешению (ордеру)

                N________ от "___" ______________ 2_____г.

        на производство земляных работ и работ, влекущих нарушение

        благоустройства и (или) природного ландшафта на территории

                            города Челябинска

г. Челябинск                                       "__"__________ 2____г.

________________________________________________________________________,

               (наименование заявителя с указанием Ф.И.О.)

представитель ______________________________________________, действующий

                                 (Ф.И.О.)

на основании ___________________________________________________________,

прошу  продлить  срок  действия  разрешения   (ордера)   N__________   от

"___"___________ 2____ г., выданного в связи с необходимостью проведения

работ ___________________________________________________________________

                               (вид работ)

_____________________________________________ по "___"___________ 2____г.

     Обоснование продления сроков________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     График производства работ:

N п/п	Описание этапа работ	Продолжительность (дней)
1.
2.
3.

Заявитель:       _________________      _________________________________

                     (подпись)            (расшифровка подписи - Ф.И.О.)

           М.П.