Приложение 1. Заявление на получение разрешения (ордера) на производство земляных работ и работ, влекущих нарушение благоустройства и (или) природного ландшафта на территории города Челябинска

Приложение 1
к Правилам производства земляных
работ и работ, влекущих нарушение
благоустройства и (или) природного
ландшафта на территории
города Челябинска

                                    Начальнику Управления благоустройства

                                    города Челябинска

                                    _____________________________________

                                                 (И.О. Фамилия)

                                Заявление

 на получение разрешения (ордера) на производство земляных работ и работ,

     влекущих нарушение благоустройства и (или) природного ландшафта

                     на территории города Челябинска

Заявитель:

Наименование ____________________________________ ИНН___________________,

Почтовый адрес _______________________________________ тел. _____________

Представитель __________________________________________________________,

                                 (Ф.И.О.)

действующий на основании _______________________________________________.

     Прошу выдать разрешение (ордер) на выполнение работ:

Зона производства работ: _________________________________________ район,

улица ___________________________________________________________________

Вид работ _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Место складирования грунта ______________________________________________

Сроки производства работ с "__"_________ 2___г. по "__"___________ 2___г.

Подрядчик:

Наименование ____________________________________ ИНН___________________,

Почтовый адрес ______________________________________ тел. ______________

__________________________   ___________   ______________________________

 (должность руководителя)     (подпись)    (расшифровка подписи - Ф.И.О.)

                          М.П.

Организация, восстанавливающая благоустройство:

Наименование ____________________________________ ИНН___________________,

Почтовый адрес ______________________________________ тел. ______________

__________________________   ___________   ______________________________

 (должность руководителя)     (подпись)    (расшифровка подписи - Ф.И.О.)

     М.П.

Дата подачи заявления "___"____________ 2____г.

Заявитель: _______________   ___________   ______________________________

             (должность)      (подпись)    (расшифровка подписи - Ф.И.О.)

                         М.П.