Форма 1. Мониторинг обращаемости в медицинские организации амбулаторно-поликлинического подразделения граждан, прибывших с территории Республики Украина

Форма 1

Утверждена
приказом
Министерства здравоохранения
Челябинской области
от 30 июня 2014 г. N 978

                                Мониторинг

                  обращаемости в медицинские организации

           амбулаторно-поликлинического подразделения граждан,

                прибывших с территории Республики Украина

Наименование муниципального образования _________________________________

Наименование медицинской организации ____________________________________

Информация представлена по состоянию на _________________________________

п/п

Ф.И.О.

(полностью)

Дата рождения

Откуда прибыл

Дата прибытия в медицинскую организацию Челябинской области

Адрес проживания в Челябинской области

Для детей и недееспособных, Ф.И.О. (полностью) законного представителя

Контактный телефон

Дата обращения в медицинскую организацию

Повод обращения (проф. цель, лечебно-диагностическая, мед. осмотр) нужное вписать

Наличие хронических заболеваний (каких)

Состояние здоровья на момент осмотра

Сведения о прививках, необходимых в ближайшее время

Нуждаемость в медицинской помощи и медикаментах в ближайшее время (указать наименование, количество)

Примечание

<< Назад		>> Форма N 2. Мониторинг госпитализаций в медицинские организации стационарного подразделения граждан, прибывших с территории...
	Содержание Приказ Министерства здравоохранения Челябинской области от 30 июня 2014 г. N 978 "Об организации оказания медицинской...