Приложение N 3. Акт передачи информации о проведенных закупках лекарственных средств и изделий медицинского назначения за счет средств ОМС

Приложение N 3

к приказу

Челябинского областного

фонда обязательного

медицинского страхования

от 18 марта 2014 г. N 205

                                   Акт

                передачи информации о проведенных закупках

               лекарственных средств и изделий медицинского

                      назначения за счет средств ОМС

Наименование

медицинской организации _________________________________________________

Дата формирования акта ______________________

Итого за ___ квартал 20__ года заключено контрактов/договоров ___________

На общую сумму_______________ (в том числе лекарственных средств на сумму

руб., изделий медицинского назначения на сумму ____________________ руб.)

Руководитель медицинской организации _____________/______________________

                                       (подпись)    (расшифровка подписи)

                                                   М.П.

Главный бухгалтер ___________________/___________________________________

                       (подпись)             (расшифровка подписи)

Согласовано:

Директор  филиала/Начальник   управления   по   г.   Челябинску   (нужное

подчеркнуть) ТФОМС Челябинской области

_________________/___________________________

    (подпись)         (расшифровка подписи)

                М.П.