Приложение

Приложение
к постановлению Законодательного
Собрания Челябинской области
"О внесении изменений в некоторые постановления
Законодательного Собрания Челябинской области"
от 25 сентября 2014 г. N 2222

"Приложение
к Положению об отдельных государственных
должностях Челябинской области

                             ____________________________________________

                              (наименование должности, фамилия и инициалы

                             руководителя структурного подразделения

                             Правительства Челябинской области)

                             от _________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество заявителя)

                             Домашний адрес с индексом __________________

                             ____________________________________________

                             Телефон ____________________________________

                                Заявление

     Прошу  установить  мне  ежемесячную  доплату  к   страховой   пенсии

(возобновить  мне  выплату  ежемесячной  доплаты  к  страховой   пенсии),

назначенной в соответствии с Федеральным законом  "О  страховых  пенсиях"

или досрочно оформленной в соответствии с Законом Российской Федерации "О

занятости населения в Российской Федерации").

Страховую пенсию ________________________________________________________

                                   (вид пенсии)

получаю в ______________________________________________________________.

            (наименование органа, назначающего страховую пенсию)

     При  замещении  государственной  должности   Российской   Федерации,

государственной должности Челябинской области, государственной  должности

иных субъектов Российской Федерации, муниципальной должности,  назначении

мне пенсии за выслугу  лет,  ежемесячного  пожизненного  содержания,  при

установлении мне пожизненного ежемесячного материального обеспечения, при

установлении в соответствии  с  законодательством  Российской  Федерации,

Челябинской  области,  нормативными  правовыми  актами  органов  местного

самоуправления ежемесячной доплаты к страховой пенсии обязуюсь в 5-дневный

срок  сообщить  об  этом  в  соответствующее  структурное   подразделение

Правительства Челябинской области и в орган социальной  защиты населения,

производящий выплату ежемесячной доплаты к страховой пенсии.

"__" ____________ г.  _________________  ________________________________

                     (подпись заявителя) (инициалы, фамилия заявителя)

Заявление зарегистрировано: "___" ______________ г.

                            _____________________________________________

                            (подпись, фамилия, имя, отчество и должность

                              работника, уполномоченного регистрировать

                                            заявления)".

Место для печати