Приложение N 4. Заявление о продлении ордера на производство земляных работ

Приложение N 4

                               Главе Чебаркульского муниципального района

                               от _______________________________________

                                          наименование юридического лица,

                                            Ф.И.О. - заявителя (заказчика

                                                     (застройщика) работ)

                               Ф.И.О.,  должность  лица,  действующего от

                               имени заявителя __________________________

                               __________________________________________

                               документ, удостоверяющий личность ________

                                 (серия, номер, орган, выдавший документ)

                               __________________________________________

                               документ, подтверждающий полномочия

                               действовать от имени заявителя ___________

                               __________________________________________

                               Почтовый адрес: __________________________

                               ИНН ______________________________________

                               ОГРН _____________________________________

                               контактный телефон _______________________

                                Заявление

     Прошу   продлить   ордер   на   производство   земляных   работ    N

_________________ от "___" _____________ 20___ г. до "___" ______________

20___ г.

     Земляные работы не могут быть закончены в установленный срок в связи

с:_______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   Срок выполнения муниципальной услуги составляет _____ дней.

   Я, ___________________________________________________________________

предупрежден о возможном отказе  в  приеме  документов,  необходимых  для

предоставления муниципальной услуги,  либо  об  отказе  в  предоставлении

муниципальной услуги.

____________________________________ __________________ _________________

            (Ф.И.О.)                      (подпись)          (дата)