Приложение N 5. Заявление о закрытии ордера на производство земляных работ

Приложение N 5

                               Главе Чебаркульского муниципального района

                               от _______________________________________

                                          наименование юридического лица,

                                            Ф.И.О. - заявителя (заказчика

                                                   (застройщика) работ)

                               Ф.И.О.,  должность  лица,  действующего от

                               имени заявителя __________________________

                               __________________________________________

                               документ, удостоверяющий личность ________

                                 (серия, номер, орган, выдавший документ)

                               __________________________________________

                               документ, подтверждающий полномочия

                               действовать от имени заявителя ___________

                               __________________________________________

                               Почтовый адрес: __________________________

                               ИНН ______________________________________

                               ОГРН _____________________________________

                               контактный телефон _______________________

                                Заявление

     В связи с полным восстановлением нарушенного  благоустройства  после

производства  земляных работ прошу ордер на  производство земляных  работ

N ________ от "___" _____________ 20___ г. закрыть.

     Срок выполнения муниципальной услуги составляет _____ дней.

     Я, _________________________________________________________________

предупрежден о возможном отказе  в  приеме  документов,  необходимых  для

предоставления муниципальной услуги,  либо  об  отказе  в  предоставлении

муниципальной услуги.

____________________________________ __________________ _________________

           (Ф.И.О.)                       (подпись)         (дата)