Приложение N 2. Заявление о выдаче подписного листа

Приложение N 2

                               Главе Чебаркульского муниципального района

                                 от _____________________________________

                                       наименование юридического лица,

                                         Ф.И.О. - заявителя (заказчика

                                              (застройщика) работ)

                               Ф.И.О., должность лица, действующего от

                               имени заявителя __________________________

                               __________________________________________

                               документ, удостоверяющий личность ________

                                 (серия, номер, орган, выдавший документ)

                               __________________________________________

                               документ, подтверждающий полномочия

                               действовать от имени заявителя ___________

                               __________________________________________

                               Почтовый адрес: __________________________

                               ИНН ______________________________________

                               ОГРН _____________________________________

                               контактный телефон _______________________

                                Заявление

     Прошу выдать  подписной  лист  с  указанием  перечня  лиц,  интересы

которых затрагиваются при производстве земляных работ:

_________________________________________________________________________

         (указать вид (наименование) работ в соответствии с проектом

                             организации работ)

_________________________________________________________________________

в ____________________________________________ районе(населенного пункта)

улица: __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

на участке от ___________________________________________________________

________________________________________________________________________.

   Приложение:

   1. Проект организации работ (чертеж) N _______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 Срок выполнения муниципальной услуги составляет _____ дней.

   Я, ___________________________________________________________________

предупрежден о возможном отказе  в  приеме  документов,  необходимых  для

предоставления муниципальной услуги,  либо  об  отказе  в  предоставлении

муниципальной услуги.

____________________________________ __________________ _______________

             (Ф.И.О.)                   (подпись)           (дата)