Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к Положению "О социальных выплатах
молодым специалистам муниципальных
бюджетных учреждений здравоохранения
Златоустовского городского округа"

                                Заявление

                     о назначении социальных выплат

                                        Начальнику МКУ "Управление

                                   здравоохранения Администрации ЗГО"

                                               А.В. Карпову

                              от ________________________________________

                              ___________________________________________

                              Адрес регистрации: ________________________

                              ___________________________________________

                              Телефон ___________________________________

                                Заявление

     В  соответствии  с  Положением  "О   социальных   выплатах   молодым

специалистам   муниципальных   бюджетных    учреждений    здравоохранения

Златоустовского   городского   округа"    утвержденного    постановлением

Администрации ЗГО от  ______________  N __________  прошу  назначить  мне

единовременную социальную выплату в размере 200 000 рублей и  ежемесячную

социальную выплату в размере 1700,0 рублей.

     Указанные социальные выплаты прошу перечислять на __________________

____________________________________________________________________ счет

в _______________________________________________________________________

     К заявлению прилагается:

     1) справка с места работы, подтверждающая  факт  трудоустройства  на

врачебную должность в муниципальном бюджетное учреждении  здравоохранения

Златоустовского городского округа;

     2) реквизиты банковского счета для перечисления социальных выплат.

     Я, _____________________________________________________________

     даю  свое  согласие  медицинскому  учреждению  на  обработку  (сбор,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),

использование, распространение (передачу),  обезличивание,  блокировку  и

уничтожение своих персональных данных с целью определения положенных  мер

социальной поддержки и перечисления денежных  средств  в  указанную  мной

кредитную организацию или отделение связи.

     Срок обработки моих  персональных  данных  истекает  одновременно  с

окончанием правоустанавливающих  документов,  являющихся  основанием  для

получения мер социальной поддержки.

     Данное  согласие  может  быть  мною  отозвано  в  любой  момент   по

соглашению сторон.

     Подтверждаю, что  ознакомлен(а)  с  положением  Федерального  закона

N 152-ФЗ от 27.07.2006 г. "О персональных данных", права и обязанности  в

области защиты персональных данных мне разъяснены.

"_____"____________20______г.             _______________________________

                                                (подпись заявителя)

Заявление зарегистрировано "_____"____________20______г.

"_____"__________г.                 _____________________________________

                                     (подпись лица, принявшего заявление)