Приложение А. Анкета первичного приема лиц без определенного места жительства и занятий

Приложение А
(справочное)

Анкета
первичного приема лиц без определенного места жительства и занятий
(отмечать только один вариант, если не указано иное)

1	Ваш пол?
	1) мужчина	2) женщина
2	Ваш возраст?	__________
3	Ваше семейное положение?
	1) не был женат (замужем)	4) живем вместе, но не зарегистрированы
	2) женат (замужем)	5) вдовец (вдова)
	3) разведен (разведена)
4	Есть ли у Вас дети?
	1) нет	2) да
5	Если есть, то сколько?
	1) один ребенок	3) трое детей
	2) двое детей	4) более трех детей
6	Ваше образование?
	1) начальное, неполное среднее	3) среднее специальное
	2) среднее	4) неоконченное высшее, высшее
7	Где Вы работали?
	1) промышленность	5) сельское хозяйство
	2) строительство	6) транспорт, связь
	3) торговля, сфера обслуживания	7) наука, образование
	4) армия	8) нигде не работал
8	Кем Вы работали?
	1) специалист (инженерно-технический)	5) рабочий в сельском хозяйстве
	2) специалист (гуманитарный)	6) военнослужащий
	3) квалифицированный рабочий	7) нигде не работал
	4) разнорабочий	8) другое __________
9	Считаете ли Вы себя верующим человеком?
	1) да	2) нет
10	Имеете ли Вы судимости?
	1) да	2) нет
11	Если да, то укажите общее количество лет, проведенных в местах лишения свободы
	1) от 1 года до 3 лет	3) от 5 лет до 10 лет
	2) от 3 лет до 5 лет	4) свыше 10 лет
12	Из какого населенного пункта (города, области, страны, республики) Вы приехали?
13	Как давно Вы ведете бездомный образ жизни?
	1) до 1 года	3) от 3 лет до 5 лет
	2) от 1 года до 3 лет	4) свыше 5 лет
14	Что явилось причиной Вашего бездомного образа жизни?
	1) утрата средств к существованию	6) недружелюбные отношения с родственниками, конфликт в семье
	2) отсутствие постоянного места работы	7) смерть близких родственников
	3) возвращение из мест заключения	8) стремление к вольной жизни
	4) болезнь	9) другое __________
	5) квартирные махинации
15	Что Вас больше всего тревожит в настоящее время? (не более 5 ответов)
	1) болезнь	9) правовая незащищенность
	2) отсутствие продуктов питания	10) гигиеническое состояние тела
	3) страх перед завтрашним днем	11) мысли об окончании жизни
	4) отсутствие документов и прописки	12) отсутствие общественно полезного дела
	5) необходимость добраться до дома	13) сложность человеческих отношений и общения
	6) недоступность медицинского обслуживания	14) одиночество, отсутствие родственных связей
	7) устройство в дом-интернат	15) другое __________
	8) невозможно получить постоянную работу
16	Какие у Вас сложились отношения с другими бездомными?
	1) нас связывают взаимопонимание и взаимопомощь	4) наши отношения можно назвать конфликтными
	2) стараемся не вступать в конфликты друг с другом	5) другое __________
	3) не замечаем друг друга, не общаемся между собой
17	Проживая без крыши над головой, Вы предпочитаете?
	1) быть одному	3) собираться большой группой
	2) собираться по 2-3 человека
18	Какие меры Вы предпринимали для определения нa жительство?
	1) обращался в органы милиции	4) обращался к своим родственникам и знакомым
	2) обращался в органы социальной защиты	5) никуда не обращался
	3) хотел вернуться на прежнее место жительства	6) другое __________
19	Вы пытались искать работу?
	1) да	2) нет
20	Если да, то какие меры Вы предпринимали, чтобы найти постоянную работу?
	1) обращался на биржу труда	3) обращался по прежнему месту работы
	2) обращался в органы социальной защиты
21	Ваши планы на будущее? (не более трех ответов)
	1) обращусь на биржу труда	6) постараюсь найти работу
	2) обращусь за помощью в органы милиции	7) постараюсь найти жилье
	3) обращусь в органы социальной защиты	8) ничего не буду делать, мне привычно так жить
	4) вернусь домой, в семью	9) не знаю, не думал
	5) постараюсь устроиться в дом-интернат	10) другое __________
22	Находились ли Вы раньше в специальных учреждениях?
	1) в приемнике-распределителе	4) пребывал в ночлежном доме (ночлежке)
	2) отбывал срок заключения	5) другое __________
	3) жил в специальном интернате
23	Если находились в специальном интернате или ночлежке, то почему покинули их?
	1) плохое отношение персонала	5) стало скучно
	2) плохие отношения с проживающими	6) хотелось свободы
	3) хотел встретиться с друзьями	7) другое __________
	4) окончился срок пребывания
24	24 Чем бы Вы хотели заниматься для того, чтобы отвлечься от повседневной жизни, Ваши увлечения?
	1) вышивать или шить	7) рыбачить, собирать грибы
	2) работы по дереву	8) работать на земле
	3) работы по железу	9) писать стихи
	4) пение	10) никакого
	5) художественная самодеятельность	11) другое __________
	6) чтение книг и газет
25	Отметьте, какой вид социальных услуг Вам жизненно необходим (на каждый из вариантов не более 3-4 ответов)
	Вариант А	Вариант Б
	1) материальная помощь в виде продуктов питания	1) медицинская помощь
	2) материальная помощь в виде одежды	2) психологическая и психотерапевтическая помощь
	3) материальная помощь в виде обуви	3) юридическая помощь
	4) предоставление места в доме интернате	4) социально-консультативная помощь
	5) содействие социальной и трудовой реабилитации	5) консультация геронтолога (специалист по работе с людьми пожилого возраста)
	6) предоставление временного ночлега	6) другое __________
	7) другое __________