Приложение 2. Анкета для оформления граждан на проживание на территории контролируемых зон ЗАТО Снежинск

Информация об изменениях:

Постановлением администрации Снежинского городского округа Челябинской области от 2 июня 2016 г. N 697 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 2
к административному регламенту предоставления
отделом режима администрации города Снежинска
муниципальной услуги "Рассмотрение документов
граждан и юридических лиц на въезд на территорию
города Снежинска"
(с изменениями от 2 июня 2016 г.)

Образец

                                                                /----------------\

Анкета                                                          |     Место      |

для оформления граждан на проживание                            | для фотографии |

на территории контролируемых зон                                | (4 см X 6 см)  |

ЗАТО Снежинск                                                   \----------------/

(заполняется собственноручно)

1.Фамилия_______Игнатов

Имя_____________Валерий

Отчество________Анатольевич

2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине.	а) Фамилию, имя, отчество не изменял (ла) б) 10.01.2007 г. в г. Снежинске фамилию Беляева изменила на Шалыгину в связи с замужеством
3. Год, число, месяц и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика).	12.01.1972 г.р. а) г. Снежинск, Челябинская область б) дер. Знаменка, Каслинский район, Челябинская область
4. Паспорт (номер, серия, кем и когда выдан).	75 03 N 131246 выдан Снежинским ГОВД, Челябинской области 17.09.2011 г.
5. Имеете ли Вы заграничный паспорт (номер, серия, кем и когда выдан).	а) 62 N  2616319 от 21.01.2009 г. выдан УФМС 500 б) Не имею
6. Семейное положение (если вступали в брак, то укажите, с кем, когда и где, в случае развода - когда развелись).	а) Холост (не замужем) б) Женат (замужем) 30.12.2006 г. вступил в брак с Карамышевой Е.М., проживающей в г. Снежинске в) 28.05.2005 г. расторг брак с Игнатовой М.С., проживающей в г. Снежинске
7. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, прежнее гражданство, если имеете гражданство другого государства - укажите).	Российское
8. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, форма обучения, номера дипломов, специальность по диплому).	Высшее профессиональное. СФТИ НИЯУ МИФИ 06.2010 г. очная форма, диплом АИ 7834561, "Приборостроение"
9. Были Вы привлечены к административной ответственности за нарушение особого режима на территории ЗАТО (когда и за что)	К административной ответственности за нарушение особого режима на территории ЗАТО не привлекался (привлекался). Если привлекался - указать когда и за что.
10. Ходатайствовали ли Вы о выезде (въезде) на постоянное место жительство в другое государство (когда и в какое).	а) Ходатайствовал в 1989 г., в Израиль б) Не ходатайствовал
11. Были ли Вы за границей (где, когда и с какой целью).	а) Был. Египет 2009 г. - туристическая поездка б) За границей не был
12. Были ли Вы и Ваши близкие родственники судимы (когда и за что).	а) Был судим отец Игнатов А.И. в 1992 г. ст. 105 часть 3 пункт д б) Ни я, ни мои родственники судимы не были
13. Отношение к воинской обязанности и воинское звание, в каком военном комиссариате состоите на воинском учёте.	а) Военнообязанный, рядовой запаса, Снежинский ГВК б) Невоеннообязанный (ая)

14. Выполняемая работа с начала   трудовой  деятельности (включая учебу в

высших  и  средних  учебных    заведениях,   военную службу,   работу  по

совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.)

<*>.

--------------------------------

<*> Военную службу записывать  с  указанием  должности*- номера  воинской

части и места   ее   дислокации     (населенный пункт, область). В случае

осуществления предпринимательской  деятельности,  частной практики и т.п.

необходимо указать номер патента (договора, лицензии), место регистрации.

Наименование организации  пишется   полностью с   указанием ведомственной

принадлежности, страны регистрации.

Месяц и год		Наименование организаций с перечислением должностей	Адрес организации (фактический, юридический, в т.ч. за границей)
поступления	увольнения
09.88	05.91	Учащийся СПТУ-11	г. Челябинск, ул. Труда д. 20
06.91	05.93	РФЯЦ-ВНИИТФ цех 101 - токарь	г. Снежинск
05.93	04.95	Служба в ВС РФ, в/ч 36284, Московский военный округ	г. Реутово-2
05.95	09.95	Находился на иждивении родителей	г. Снежинск
10.95.	по н/вр	РФЯЦ-ВНИИТФ - токарь цех 205, инженер-технолог, цех 170.	г. Снежинск

15. Ваши  близкие родственники (в том числе умершие): жена (муж), в том

числе бывшие,  отец, мать,   усыновители,  усыновленные,  полнородные и

 неполнородные (имеющие общих отца или мать) братья и сестры, дети <*>.

Степень родства	Фамилия, имя и отчество	Число, месяц, год и место рождения, гражданство	Место работы, должность	Адрес места жительства, а также откуда и когда прибыл на данный адрес<**>
отец	Игнатов Анатолий Иванович	10.08.1932 г.р. г. Челябинск (российское)	умер в 1996 г.	Похоронен в г. Снежинске
отчим	Першин Иван Сергеевич	25.09.1938 г.р. г. Кострома (российское)	пенсионер	г. Кострома, ул. Геологов, д. 16, кв. 2
мать	Першина (1-й брак Игнатова) Ольга Сергеевна (д.ф. Киселева)	19.10.1946 г.р. г. Челябинск (российское)	пенсионер	г. Кострома, ул. Геологов, д. 16, кв. 2 2000 г. из Челябинска
сестра	Воронкова Валерия Павловна (д.ф. Киселева, рождена вне брака)	04.05.1963 г.р. г. Челябинск (российское)	мед. сестра гор. больница N  3	г. Санкт-Петербург, ул. Баумана, д. 1, кв. 15
жена	Игнатова (д.ф. Карамышева) Екатерина Михайловна	25.09.1973 г.р. г. Челябинск (российское)	учитель МОУ СОШ 3 121	г. Снежинск, ул. Васильева, д. 3, кв. 27
бывшая жена	Игнатова (Орлова) Марина Сергеевна	10.08.1973 г.р. г. Челябинск (российское)	ВНИИТФ, инженер	г. Снежинск, ул. Мира, д. 7, кв. 12
сын	Игнатов Степан Валерьевич	17.05.2003 г.р. г. Снежинск (российское)	школа 121, ученик 1 класса	г. Снежинск, ул. Мира, д. 7, кв. 12

--------