Приложение 3. Представление к награждению гражданина Благодарственным письмом Совета депутатов Курчатовского района

Приложение 3
к Положению
о Почетной грамоте,
Благодарственном письме
и Поздравительном адресе
Совета депутатов
Курчатовского района
города Челябинска

                               Представление

             к награждению гражданина Благодарственным письмом

                   Совета депутатов Курчатовского района

    1. Фамилия ____________________ имя, отчество _________________________

    2. Должность, место работы (в соответствии с записью в трудовой книжке)

___________________________________________________________________________

    3. Число, месяц, год рождения _________________________________________

    4. Адрес регистрации по месту жительства с индексом ___________________

    5. Серия и номер паспорта _____________________________________________

    когда и кем выдан _____________________________________________________

    6. Общий стаж работы _____________ Стаж работы в отрасли ______________

    Стаж работы в данном коллективе _______________________________________

    7. Образование, специальность _________________________________________

    8. Государственные награды ____________________________________________

    9. Ученая степень _____________________________________________________

    10. Специальное звание ________________________________________________

    11. ИНН _______________________________________________________________

    12. Номер   страхового   свидетельства   государственного   пенсионного

страхования _______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

________________________  _______________  ________________________________

(должность руководителя) М.П. (подпись)      (И.О. Фамилия руководителя)

СОГЛАСОВАНО:

____________________  _____________________________________________________

      (подпись)              (И.О. Фамилия депутата Совета депутатов

                                     Курчатовского района)

___________________________________________________________________________

                   Исполнитель (И.О. Фамилия, телефон)