Приложение 6. Письменное согласие на обработку персональных данных

Приложение 6
к Положению
о Почетной грамоте,
Благодарственном письме
и Поздравительном адресе
Совета депутатов
Курчатовского района
города Челябинска

                                                       В Совет депутатов

                                                       Курчатовского района

           Письменное согласие на обработку персональных данных

    Я ____________________________________________________________________,

                     (фамилия, имя, отчество (при наличии))

даю  согласие  Совету  депутатов  Курчатовского  района,  расположенному по

адресу: г. Челябинск,  Комсомольский, пр. 41,  на обработку и использование

данных, содержащихся  в настоящем заявлении,  с целью оформления документов

для награждения.

    1. Дата рождения ______________________________________________________

                                    (число, месяц, год)

    2. Пол ________________________________________________________________

                         (женский, мужской - указать нужное)

    3. Серия и номер паспорта _____________________________________________

когда и кем выдан _________________________________________________________

    4. Адрес регистрации по месту жительства ______________________________

                                             (адрес по месту регистрации,

___________________________________________________________________________

                              контактный телефон)

    5. Должность, место работы (в соответствии с записью в трудовой книжке)

___________________________________________________________________________

    6. Общий стаж работы ______________ Стаж работы в отрасли _____________

    Стаж работы в данном коллективе _______________________________________

    7. Образование, специальность _________________________________________

    8. Государственные награды ____________________________________________

    9. Ученая степень _____________________________________________________

    10. Специальное звание ________________________________________________

    11. ИНН _______________________________________________________________

    12. Номер   страхового   свидетельства   государственного   пенсионного

страхования _______________________________________________________________

    Об   ответственности    за   достоверность   представленных    сведений

предупрежден(а).

    Срок действия заявления - пять лет с даты подписания.

Подпись ____________/____________/     Дата "___" __________ 20__ г."