Приложение 2. Заявление о выдаче разрешения

Приложение 2
к административному регламенту

                            Главе Усть-Катавского городского округа

                            _____________________________________________

                                        (фамилия, инициалы)

                            от __________________________________________

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                               (для физических лиц - Ф.И.О., паспортные

                               данные; для юридических лиц - должность,

                               Ф.И.О. руководителя, полное и сокращенное

                             наименование, организационно-правовая форма)

                            Юридический, фактический адрес: _____________

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                            Контактный телефон: _________________________

                            Адрес электронной почты: ____________________

                                Заявление

     Прошу выдать (переоформить, продлить срок  действия)  разрешение  на

размещение (установку) нестационарного торгового  объекта  на  территории

муниципального образования ______________________________________________

                                      (наименование объекта)

по адресу: ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

сроком на __________________ (для сезонных объектов - период размещения).

При переоформлении разрешения - указать причины.

_________________________________________________________________________

Площадь объекта: ________________________________________________________

Тип объекта: ____________________________________________________________

Назначение объекта, специализация: ______________________________________

Ассортимент реализуемой продукции (услуг): ______________________________

_________________________________________________________________________

Режим работы: ___________________________________________________________

Право пользования землей (объектом недвижимости) закреплено _____________

_________________________________________________________________________

                    (наименование документа)

от "_____" __________________ г. N ______________________________________

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица

(индивидуального предпринимателя) _______________________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения  сведений  о  юридическом

лице (индивидуальном предпринимателе)  в  Единый  государственный  реестр

юридических лиц (индивидуальных предпринимателей) _______________________

Идентификационный номер налогоплательщика _______________________________

Данные  документа  о  постановке   юридического   лица   (индивидуального

предпринимателя) на учет в налоговом органе _____________________________

     К заявлению прилагаю документы на ________листах:

1) ______________________________________________________________________

2) ______________________________________________________________________

3) ______________________________________________________________________

4) ______________________________________________________________________

5) ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

О результате оказания  муниципальной  услуги  и  принятом  решении  прошу

уведомить по: ___________________________________________________________

                  (указывается способ уведомления - по телефону, e-mail,

                                   почтой и т.п.)

_______________________________________

(Ф.И.О., подпись руководителя, печать)

"___" __________________ г.

Реквизиты  доверенности,   документа,   удостоверяющего   личность   (для

представителя заявителя) _______________________________________________.