Приложение 4. Заявление на единовременную денежную компенсацию вследствие причинения вреда здоровью

Приложение 4
к Закону Челябинской области "О некоторых
вопросах правового регулирования участия
граждан в охране общественного порядка
на территории Челябинской области"
от 31 марта 2015 г. N 148-ЗО

                                    _____________________________________

                                    (наименование уполномоченного органа)

                                Заявление

В соответствии  с  Законом  Челябинской  области  "О  некоторых  вопросах

правового регулирования участия граждан в охране общественного порядка на

территории Челябинской области" я, _____________________________________,

                                          (фамилия, имя отчество)

проживающий (проживающая) по адресу: ___________________________________,

паспорт: серия ______ N _______________, дата выдачи ___________________,

кем выдан _______________________________________________________________

прошу  выплатить  мне  единовременную  денежную  компенсацию   вследствие

причинения вреда здоровью (тяжкого, средней тяжести), полученного в связи

с участием в охране общественного порядка.

Выплату единовременной денежной компенсации прошу произвести ____________

_________________________________________________________________________

 (через кредитную организацию (наименование кредитной организации, номер

   лицевого счета) либо через организацию федеральной почтовой связи по

                            месту жительства)

В соответствии с Федеральным законом "О персональных данных" с обработкой

(сбором,  хранением,  уточнением,  использованием,  обезличиванием)  моих

персональных  данных  (фамилии,   имени,   отчества,   адреса)   согласен

(согласна).

К заявлению прилагаю следующие документы:

1) _____________________________________________________________________;

2) _____________________________________________________________________;

3) _____________________________________________________________________.

"____" ____________ 20 __ г.  ________________ ____________________

                                (подпись)      (фамилия, инициалы)