Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Администрации
Златоустовского городского округа
от 31 марта 2015 г. N 127-П

                        Предписание N ____________

      об устранении нарушений законодательства Российской Федерации

"____"_____________20___г.        _______________________________________

                                      (место составления предписания)

Я, __________________________________________________________ предписываю

 (должность, Ф.И.О. должностного лица, выдающего предписание)

_________________________________________________________________________

(наименование юридического лица/ Ф.И.О. индивидуального  предпринимателя/

Ф.И.О. физического лица, которому выдается предписание, адрес  нахождения

           юридического лица/  индивидуального  предпринимателя/

                  адрес  регистрации физического лица)

устранить следующие нарушения законодательства:

N п/п	Содержание предписания	Срок исполнения	Основание (нормативно-правовой акт)
1
2
3

Факт нарушения удостоверяют свидетели:

1.

_________________________________________________________________________

                (Ф.И.О., место жительства свидетеля)

об ответственности по ст. 17.9, 25.6 КоАП РФ, предупрежден, данные статьи

мне разъяснены и понятны, ст. 51 Конституции РФ мне разъяснена___________

                                                              (подпись)

2.

_________________________________________________________________________

                 (Ф.И.О., место жительства свидетеля)

об ответственности по ст. 17.9, 25.6 КоАП РФ, предупрежден, данные статьи

мне разъяснены и понятны, ст. 51 Конституции РФ мне разъяснена___________

                                                                (подпись)

Лицо/  законный  представитель  лица,  которому   выписано   предписание,

настоящим  уведомлен,  что  в  случае   неисполнения   пунктов   (пункта)

предписания  в  установленный  срок,  в  отношении  него   в   Управлении

муниципальной милиции Администрации Златоустовского городского округа  по

адресу Челябинская область, 456200, г. Златоуст,  улица  Таганайская,  1,

кабинет 404 в "____" часов "_____" мин. "_____" _______________ 20__ года

в  отношении  него   будет   составлен   протокол   об   административном

правонарушении за невыполнение в установленный срок законного предписания

органа местного самоуправления, осуществляющего  муниципальный  контроль,

предусмотренном статьей 19.5 КоАП РФ.

_________________________________________________________________________

(Ф.И.О. законного представителя юридического лица / Ф.И.О.

индивидуального предпринимателя/                               (подпись)

Ф.И.О. физического лица, которому выдается предписание)

Объяснения  лица/  законного  представителя   лица,   которому   выписано

предписание, показания потерпевших и свидетелей (в  случае  необходимости

записываются и приобщаются к делу):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Копию предписания получил(а)

_________________________________________________________________________

(подпись законного  представителя  юридического  лица  /  индивидуального

предпринимателя/ физического лица, которому  выписано  предписание,  либо

         запись об его отказе от подписания и получения предписания)

Подпись должностного лица, выдающего предписание_________________________