Приложение. Анкета

Приложение
к Закону Челябинской области
"Об общественном контроле
в Челябинской области"

                                  Анкета

                      (заполняется собственноручно)

1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________________

2. Число, месяц, год рождения ____________________________________________

3. Адрес места жительства, телефон _______________________________________

4. Серия и номер паспорта, кем и когда выдан _____________________________

__________________________________________________________________________

5. Образование (указать наименование образовательной организации, дату

окончания, номер документа об образовании) _______________________________

__________________________________________________________________________

6. Трудовая деятельность _________________________________________________

7. Дополнительные сведения _______________________________________________

Дата заполнения                              Подпись