Приложение N 5. Заявление о внесении изменений в договор

Приложение N 5
к постановлению
администрации города
от 28 апреля 2015 г. N 6106-П

    Форма заявления о внесении изменений в постановление администрации

     города о выдаче разрешения на установку и эксплуатацию рекламной

     конструкции, либо договор на установку и эксплуатацию рекламных

                               конструкций

             Главе города Магнитогорска _________________________________

             от _________________________________________________________

               (Ф.И.О. физического лица, индивидуального предпринимателя,

                      наименование и организационно-правовая форма

                            юридического лица - заявителя)

             ФИО лица, действующего от имени заявителя___________________

             ____________________________________________________________

             документ, удостоверяющий личность __________________________

                                 (серия, номер, орган, выдавший документ)

             документ, подтверждающий полномочия действовать от имени

             заявителя___________________________________________________

             ____________________________________________________________

             ИНН_______________________ КПП _____________________________

             ОГРН(ИП)____________________________________________________

             Почтовый адрес:_____________________________________________

                      (для направления письменных уведомлений по почте)

             Контактный телефон__________________________________________

                                Заявление

     Прошу внести изменение (я)  в  постановление  администрации  города/

договор  на  установку  и  эксплуатацию  рекламных  конструкций   (нужное

подчеркнуть)  от  _______________________  N  _______________________,  в

связи с__________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            указать причину(основания) внесения изменений

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Я,__________________________________________________________________

со сроком, порядком предоставления муниципальной услуги, основаниями  для

отказа в приеме документов, необходимых для предоставления  муниципальной

услуги, основаниями для  отказа  в  предоставлении  муниципальной  услуги

ознакомлен (а).

_________________         ________________         ______________________

      Дата                подпись заявителя           Инициалы, фамилия