Приложение N 12. Форма заявления об отказе от подписания дополнительного соглашения к договору на установку и эксплуатацию рекламной конструкции либо соглашения о расторжении договора на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

Приложение N 12
к Административному регламенту

    Форма заявления об отказе от подписания дополнительного соглашения

    к договору на установку и эксплуатацию рекламной конструкции либо

      соглашения о расторжении договора на установку и эксплуатацию

                          рекламной конструкции

                Главе города Магнитогорска ______________________________

                от ______________________________________________________

                         (Ф.И.О. физического лица, индивидуального

                             предпринимателя, наименование и

                             организационно-правовая форма

                             юридического лица - заявителя)

               ФИО лица, действующего от имени заявителя_________________

               __________________________________________________________

               документ, удостоверяющий личность ________________________

               __________________________________________________________

                      (серия, номер, орган, выдавший документ)

               документ, подтверждающий полномочия действовать от имени

               заявителя_________________________________________________

               __________________________________________________________

               ИНН_______________________ КПП ___________________________

               ОГРН(ИП)__________________________________________________

               Почтовый адрес:___________________________________________

                        (для направления письменных уведомлений по почте)

               Контактный телефон________________________________________

                                Заявление

     Я,_________________________________________________________________,

отказываюсь  от  подписания  дополнительного  соглашения  к  договору  на

установку и эксплуатацию рекламной конструкции / соглашения о расторжении

договора на установку  и  эксплуатацию  рекламной  конструкции  -  нужное

подчеркнуть, оформленного  по  результатам  предоставления  муниципальной

услуги по заявлению от _______________ N АИС МФЦ______________________

по следующим причинам:___________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

_________________             ________________         __________________

     Дата                     подпись заявителя         Инициалы, фамилия