Приложение N 1. Заявка На получение, продление, ордера На производство земляных работ (нужное подчеркнуть)

Приложение N 1
к Административному регламенту

Куда (наименование МФЦ или уполномоченного

органа):_________________________________________________________________

                                  Заявка

                     На получение, продление, ордера

                      На производство земляных работ

                           (нужное подчеркнуть)

Заказчик ________________________________________________________________

                          (полное наименование)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                            (адрес) (телефон)

Исполнитель _____________________________________________________________

                          (полное наименование организации)

_________________________________________________________________________

Ответственный производитель работ ____________________ (________________)

           (должность, фамилия, имя, отчество) (N и дата приказа)

Технические условия подготовлены ________________________________________

_________________________________________________________________________

Вид работ _______________________________________________________________

Адрес объекта

_________________________________________________________________________

Наименование и объем заявленных работ ___________________________________

_________________________________________________________________________

Разрушению, с последующим восстановлением,  подлежат  следующие  элементы

благоустройства:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Нарушения природного ландшафта:__________________________________________

Срок выполнения работ, с восстановлением нарушенного благоустройства  или

природного ландшафта, с ____________________до___________________________

Заказчик и Исполнитель обязуются соблюдать  Правила производства земляных

работ, влекущих нарушение благоустройства  или  естественного  природного

ландшафта на территории Златоустовского городского округа

Обязательства Заказчика

Обязательства Исполнителя

Договор с подрядной организацией имеется. В случае прекращения работ Заказчик несет экономическую и административную ответственность за внешнее благоустройство объекта и прилегающей территории _________________________________ (должность) (подпись) М.П. _________________________________ (должность) (подпись)

Гарантируем сроки строительства, соблюдение нормативных и законодательных актов, в т.ч. в части внешнего благоустройства. В случае нарушения несем полную административную, экономическую ответственность и оплату штрафных санкций в бесспорном порядке в соответствии с действующим законодательством. _________________________________ (расшифровка подписи) М.П. _________________________________ (расшифровка подписи)