Приложение 3. Заявление о возмещении расходов связанных с погребением

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации Кыштымского городского округа Челябинской области от 7 июня 2016 г. N 1276 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 3
к Порядку оказания мер
социальной поддержки гражданам,
которым присвоено звание
"Почетный гражданин
Кыштымского городского округа"
(с изменениями от 7 июня 2016 г.)

                                            Начальнику УСЗН администрации

                                            Кыштымского городского округа

                                            _____________________________

                                                                 (ф.и.о.)

                                            от __________________________

                                                                 (ф.и.о.)

                                            проживающего(ей): ___________

                                                        (индекс, область,

                                            _____________________________

                                             город, улица, дом, квартира)

                                            телефон: ____________________

                                 Заявление

     Прошу  возместить  расходы,  связанные   с   погребением   Почетного

гражданина Кыштымского городского округа_________________________________

_________________________________________________________________________

                               (ф.и.о.)

умершего "___" _____________ 201__ г. через кассу  Управления  социальной

защиты населения администрации Кыштымского городского  округа,  кредитное

учреждение <*> (нужное подчеркнуть)

____________________ N счета ____________________________________________

(наименование банка)

     К заявлению прилагаю:

     1) документ, удостоверяющий личность;

     2)  свидетельство  о   смерти   Почетного   гражданина   Кыштымского

городского округа;

     3) документы, подтверждающие расходы по  организации  захоронения  и

услуг по погребению (подлинники документов):

_________________________________________________________________________

     Документы, указанные в п. 1, 2, предоставляются в копиях, заверенных

в  установленном  законом  порядке,   либо   заверяются   уполномоченными

специалистами Управления после их сверки с подлинниками документов.

     Настоящим заявлением выражаю свое согласие на обработку  и  передачу

своих персональных данных, необходимых для возмещения расходов, связанных

с погребением Почетного гражданина, в соответствии с Федеральным  законом

от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

    ________________                             ____________________

        (дата)                                        (подпись)