Приложение 2. Заявление на установку ежеквартальной денежной выплаты

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации Кыштымского городского округа Челябинской области от 7 июня 2016 г. N 1276 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 2
к Порядку оказания мер
социальной поддержки гражданам,
которым присвоено звание
"Почетный гражданин
Кыштымского городского округа"
(с изменениями от 7 июня 2016 г.)

                                            Начальнику УСЗН администрации

                                            Кыштымского городского округа

                                            _____________________________

                                                                 (ф.и.о.)

                                            от __________________________

                                                                 (ф.и.о.)

                                            проживающего(ей): ___________

                                                        (индекс, область,

                                            _____________________________

                                             город, улица, дом, квартира)

                                            телефон: ____________________

                                 Заявление

     Прошу установить ежеквартальную денежную выплату как меру социальной

поддержки Почетному гражданину Кыштымского городского округа.

     Выплату  производить  через  кассу  Управления   социальной   защиты

населения  администрации   Кыштымского   городского   округа,   кредитное

учреждение (нужное подчеркнуть).

____________________ N счета ____________________________________________

(наименование банка)

     К заявлению прилагаю:

     1) документ, удостоверяющий личность;

     2) удостоверение "Почетный гражданин Кыштымского городского округа";

     3) пенсионное удостоверение;

     4) страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования;

     5) свидетельство о постановке на учет в налоговом органе физического

лица по месту жительства на территории Российской Федерации;

     6) документы, подтверждающие полномочия представителя заявителя (при

обращении представителя).

     Указанные  документы  предоставляются   в   копиях,   заверенных   в

установленном   законом   порядке,   либо   заверяются    уполномоченными

специалистами Управления после их сверки с подлинниками документов.

     Документы, указанные в пунктах  5,  6,  запрашиваются  специалистами

Управления  по  каналам   межведомственного   взаимодействия.   Указанные

документы гражданин вправе предоставить лично.

     Настоящим заявлением выражаю свое согласие на обработку  и  передачу

своих персональных  данных,  необходимых  для  назначения  ежеквартальной

денежной выплаты, в соответствии с Федеральным законом  от  27.07.2006  N

152-ФЗ "О персональных данных".

___________________ ____________________________

      (дата)                (подпись)